前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除术术后急性疼痛的影响

孙传峰 沈江

（常州市第一人民医院麻醉科 江苏 常州 213003）

由于环境、遗传等因素，越来越多的人患有肺部良恶性肿瘤，临床上可手术治疗的，术式以胸腔镜微创操作为常见，术后胸部切口处痛，患者不敢用力咳嗽咳痰，容易发生肺不张、肺部感染等并发症，延缓患者恢复[1]。目前临床上常用的术后镇痛方法包括静脉自控镇痛、神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛，虽效果确切，但有一定局限性。前锯肌平面阻滞可阻滞胸壁神经[2]，通过超声实时引导将局麻药物注入前锯肌和背阔肌之间，阻滞位于两肌肉之间肋间神经的外侧皮支，提供有效的胸壁镇痛作用[3]。本文观察前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术术后急性疼痛的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本院行择期胸腔镜肺叶切除术患者60例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄30～64岁，BMI 18～24kg/m2。采用随机数字表法分为前锯肌平面神经阻滞组（SP组，n=30）和对照组（C组，n=30）。排除标准：ASA分级大于Ⅱ级、罗哌卡因过敏史。剔除标准：手术不顺利导致大量出血者；术后出现认知功能障碍者；患者中途自行退出者；术中改为开胸手术者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉诱导 两组患者入室后常规心电监护和麻醉诱导，诱导方案为咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.3mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg，待下颌松弛时行气管插管，插管完成后用纤支镜定位双腔管位置，定位好后行控制通气。麻醉诱导后SP组在超声引导下行前锯肌平面阻滞。

1.2.2 前锯肌平面阻滞 患者取仰卧位，常规消毒铺巾将超声机探头矢状位置于腋中线，定位第5肋骨，平面内进针，当针尖达背阔肌和前锯肌之间，回抽无回血后推注0.25%罗哌卡因40ml，超声下可见前锯肌表面产生一个梭型低回声影。

1.2.3 麻醉维持 术中持续丙泊酚3～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵2～4μg/(kg·min)泵入，七氟烷1%～2%吸入，使BIS维持在45～55。

1.2.4 术后处理 手术结束送麻醉复苏室，拔管后接静脉自控镇痛泵，配方：舒芬太尼2ug/kg，阿扎司琼10mg，加入生理盐水稀释到100ml，持续输注速度2ml/h，PCIA单次剂量2ml，锁定时间15min。

1.3 观察指标

（1）患者切皮前后5min的平均动脉压和心率；（2）术后2、6、12、24和48h患者VAS评分；（3）术后患者首次按压镇痛泵时间和48h内镇痛泵有效按压次数。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者切皮前后5min平均动脉压及心率变化比较

SP组切皮前后5min血流动力学变化显著低于C组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者切片前后5min平均动脉压及心率变化的比较（±s）

表1 两组患者切片前后5min平均动脉压及心率变化的比较（±s）

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2.2 VAS评分比较

所有患者苏醒后行VAS评分，SP组患者在各时间点VAS评分明显小于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），48h VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者苏醒后VAS评分的比较（±s，分）

表2 两组患者苏醒后VAS评分的比较（±s，分）

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2.3 术后患者首次按压镇痛泵时间和术后48h内有效按压次数比较

术后患者首次按压镇痛泵时间SP组明显晚于C组，术后48h内有效按压次数SP组明显少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后首次按压镇痛泵时间和术后48h内有效按压次数比较（±s）

表3 两组患者术后首次按压镇痛泵时间和术后48h内有效按压次数比较（±s）

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3.讨论

胸腔镜切口处术后急性疼痛明显，术后患者烦躁率高，患者术后肺不张、肺部感染情况增加。为促进患者快速康复，希望患者能够早期下床活动、练习咳嗽咳痰，良好的术后镇痛可以明显改善胸外科患者术后呼吸功能，降低肺部并发症的发生率，加速患者康复[4-5]。临床上常用的胸科患者的镇痛方法有硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞等。有研究表明胸椎旁神经阻滞是胸外科手术区域阻滞镇痛中安全、有效的一种方法[6]。与硬膜外阻滞比较，其单点阻滞可获得完善的阻滞效果、避免硬膜外阻滞并发症的风险，并且局部麻醉用药量小，但胸椎旁神经阻滞有一定失败率。Blanco等发现了前锯肌平面阻滞技术，T2-T9肋间神经在腋中线第5肋间穿出前锯肌，在此区域注入局麻药能有效阻滞肋间神经外侧皮支，为前外侧胸壁手术患者提供确切的镇痛。

SP组切皮前后平均动脉压和心率均低于C组，表明全身麻醉联合前锯肌平面阻滞，患者术中血流动力学更平稳。SP组术后患者首次按压镇痛泵时间迟于C组，术后48h内有效按压次数、VAS评分明显低于C组。证明前锯肌平面阻滞能为胸腔镜术后患者提供有效的镇痛。

前锯肌平面神经阻滞可为胸腔镜患者提供较好的镇痛，但本次未检测患者的阻滞平面，可通过清醒下先行前锯肌平面神经阻滞，确定阻滞平面后再行全麻诱导完善。同时罗哌卡因的用量单一，下一步可改变罗哌卡因浓度，找到最佳浓度和容量。

综上，前锯肌平面阻滞技术，镇痛效果稳定可靠，可促进胸腔镜手术患者的术后康复。