垂体后叶素结合甲氨蝶呤在腹腔镜下输卵管间质部妊娠保守手术中的应用效果观察

广东省深圳市宝安区福永人民医院（518103）陈秀文 叶丽燕 颜永灵

研究显示，输卵管妊娠以壶腹部最为常见，其中间质部妊娠比例最少，仅占输卵管妊娠的2%～4%，但死亡率约为其他类型异位妊娠的7倍[1]。随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠的可行性已得到肯定。由于各种方法仍存在术中出血、组织损伤、病灶残留等弊端，因此，本文研究了垂体后叶素在腹腔镜结合甲氨蝶呤下输卵管间质部妊娠保守手术的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2016年12月在某集团医院收治的64例有生育要求的输卵管间质部妊娠（经腹腔镜探查未破裂，并使用甲氨蝶呤）患者。观察组34例，年龄（25.67±5.92）岁，停经时间（41.72±6.38）d，包块最大直径（2.43±0.96）cm，血清β-HCG（2413.19±425.20）IU/L、腹腔积血（270.75±69.18）mL；对照组30例，年龄（27.11±5.84）岁， 停经时间（41.78±6.47）d，包块最大直径（2.37±1.04）cm，血清β-HCG（2421.71±396.31）IU/L，腹腔积血（266.84±70.57）mL。两组一般资料差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均使用MCD型腹腔镜系统（德国），均使用气管插管静脉复合麻醉，均使用甲氨蝶呤。气腹压设定11～12mmHg，于脐轮下缘作一10mm切口，气腹形成后，置腹腔镜，再于两侧下腹穿刺1个5mm，一个10mm之手术操作孔。观察组于妊娠部位近宫角的输卵管浆肌层注射垂体后叶素6IU+生理盐4mL，使其呈缺血变白后，先以单极电凝平行输卵管切开妊娠部位的最突出部约1.5～3cm，深达管腔，长度根据孕囊大小决定，大量生理盐水在妊娠物与输卵管之间清洗、分离，待妊娠物大部剥离后，钳夹腔内妊娠组织送病检，同时以单极电凝烧灼妊囊着床面止血同时破坏可能的残余妊娠组织，2/0号可吸收线间断缝合间质部创面，在近宫角处肌层内注射甲氨蝶呤20mg以防止持续性异位妊娠发生。对照组不使用垂体后叶素，单用甲氨蝶呤治疗，药物注射部位及剂量同观察组。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、止血时间、手术时间及对输卵管病灶电凝例数、术后血HCG下降情况、持续性异位妊娠发生情况。手术时间按手术开始到最后一个切口缝合完毕为止计算；术中出血量为负压瓶中吸出的血量；止血时间为输卵管切开取胚后至局部创面电凝完全止血所需时间；两组均于术前、术后第1、7、14天分别检查血β-HCG水平和持续性异位妊娠（PEP）情况，PEP诊断标准为术后血β-hCG升高或相隔3天两次β-hCG连续测定下降小于20%。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0对数据进行统计分析，其中计数资料以的形式表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在术中出血量、止血时间、手术时间及电凝输卵管例数差异具有统计学意义（P＜0.001），见附表1。

2.2 两组术后7天后血 HCG 水平、持续性异位妊娠发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见附表2。PEP患者给予全身性甲氨喋呤治疗，全部治愈。

3 讨论

近年来，与传统开腹手术相比，腹腔镜下输卵管手术具有创伤小，出血少等优点，但由于其周围血供丰富，术中切开包块时出血迅猛，止血难度大，对手术医师的操作技术要求较高，使得腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠受到影响。因此，腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠是否有效进行止血是手术成功的关键。

附表1 两组在术中出血量、止血时间、手术时间、电凝输卵管例数情况

附表1 两组在术中出血量、止血时间、手术时间、电凝输卵管例数情况

组别 例数 出血量（mL） 止血时间（min） 手术时间（min） 电凝输卵管止血例数观察组 34 35.02±9.57 2.22±1.78 46.42±12.54 13对照组 30 70.13±11.36 5.96±2.54 75.68±14.38 25 t或X2 13.42 6.74 8.70 13.44 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 两组手术前后血β-HCG水平比较

附表2 两组手术前后血β-HCG水平比较

组别 例数 术前 术后第1天 术后第7天 术后第14天 PEP观察组 34 2682.34±45.57 983.23±17.25 216.79±28.94 29.87±5.19 2对照组 30 2712.40±38.56 992.71±18.86 220.21±30.32 30.61±6.56 2 t或X2 2.83 2.10 0.46 0.50 0.15 P＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

频繁电凝止血容易对输卵管组织造成损害，进而对术后生育功能产生影响。对妊娠包块较大、血hCG较高的患者可先阻断双侧子宫动脉，减少子宫肌层的血供，有生育要求的患者在手术结束前取下结扎子宫动脉的生物夹，恢复子宫动脉血[2]。对输卵管妊娠患者应用静脉给药止血，效果并不理想；电凝对表浅部位的渗血有较好的止血效果，而对病灶深部的出血常常达不到止血目的。垂体后叶素是从垂体后叶中提取的九肽类物质，含有缩宫素和血管加压素两种成分，对全身小血管有强烈的收缩作用，广泛用于各脏器的止血[3]；而研究证明，垂体后叶素除了可促进子宫平滑肌的强烈收缩外，对子宫肌层血管收缩作用更强，尤其是内脏血管，可利于血管破裂处形成血栓而止血，从而使术野更加清晰[4]。Stock等[5]已报道垂体后叶素在开腹输卵管妊娠保守手术中有良好的止血作用；也有研究认为，垂体后叶素能明显缩短手术时间，减少电凝止血。在使用时仍存在一过性高血压现象，对于高血压病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者应慎用。

甲氨蝶呤是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸、丝氨酸及甲巯丁氨酸的合成，从而抑制DNA及细胞复制，其已作为异位妊娠保守治疗的常用药物。将甲氨蝶呤注射至异位妊娠部位，可杀死残留在输卵管内的滋养细胞，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，从而防止持续性异位妊娠发生，可在肝、肾等脏器储存数周，排泄缓慢，但有一定的不良反应，如骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常等。

本研究从患侧近宫角的输卵管浆肌层注射垂体后叶素，使供应间质部妊娠的血管收缩，减少了绝大部分供血，达到有效止血的目的，大大缩短了手术时间。本研究还探讨了在腹腔镜保守手术中，因局部注射垂体后叶素后输卵管妊娠病灶创面较少用电凝止血，这是否会增加PEP发生率。故腹腔镜下局部注射垂体后叶素和甲氨蝶呤治疗输卵管间质部妊娠安全有效，可做为首选治疗，因为其一方面可减少术中出血，减少对输卵管内膜的损伤，保留输卵管的完整性和正常功能，增加受孕率；另一方面可减少PEP发生，且局部用药疗效强，不良反应少。