刘志琛,张文皓,任佳豪,高丽,曹宝花
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是慢性、进行性、侵蚀性疾病,其病因不明,有遗传倾向,受环境影响较大,致残率高[1]。关节疼痛、活动受限、躯体残疾、疾病负担以及药物不良反应等极易使患者出现情感障碍、心境低落,以焦虑、抑郁等负性情绪为显著表现[2],RA患者情志状态与疾病活动度密切相关,长期焦虑、抑郁会严重影响患者的服药依从性、治疗配合度、康复锻炼参与度以及多维生活质量[3]。有研究表明,女性RA的发病率是男性的2~3倍,且雌、孕激素是该疾病的重要保护因素[4]。围绝经期是女性卵巢功能逐渐衰退的过渡时期,处于围绝经期的RA女性激素水平波动紊乱,雌、孕激素这一保护因素的缺失,使患者疾病活动度增强,躯体症状显著,极易出现焦虑、抑郁等心理改变。近年来存在大量与焦虑、抑郁相关的研究报道[5-8],但RA患者处于围绝经期这一特殊时段的文献报道极少。本研究拟了解围绝经期RA患者焦虑、抑郁现状,并剖析其影响因素,以期为医疗工作者对RA患者开展个性化指导干预提供研究依据。
采用方便取样法,于2017年6—9月选取某三甲医院免疫科RA患者200名。纳入标准:①符合类风湿关节炎诊断标准[9];②年龄在40~60岁的女性患者[10];③同意参与本研究。排除标准:①精神疾病史;②患有其他重大疾病;③短期内遭遇灾害性事件。
1.2.1 一般资料调查表自行编制调查表,包括年龄、病程、医疗费用支付方式等。
1.2.2 医院综合焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)该量表已经被广泛用于评估医院患者焦虑、抑郁状况[11],焦虑、抑郁分量表Cronbachα系数为0.762和0.787[12],共14个条目,采用0~3分的4级评分方法。各分量表得分范围为0~21分,其中≤7分代表正常,8~10分代表临界病例,≥11分代表焦虑或抑郁。
1.2.3 WHO生活质量测定量表简表(World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)该量表广泛运用于我国普通人群与患者的生活质量研究,Cronbachα系数为0.91[13]。包括4个维度,26个条目。均采用Likert 5级评分法,3个条目采取反向计分,其余均采取正向计分,从“很不满意”至“很满意”分别赋值1~5分。总分为4个维度得分相加,并换算成百分制[百分制得分=(总分-4)×(100/16)],得分范围为20~100分[13]。
1.2.4 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)该量表用于测量人群对社会支持的领悟情况,Cronbachα系数为0.915[14],共12个条目,采用1~7分的7级评分方法,总分为12~84分,≤28分为低水平,29~56分为中等水平,≥57分为高水平。
采用问卷调查法,调查员经统一培训后为患者讲解本研究目的与意义,在符合纳入标准的RA患者签署知情同意书后发放问卷,手指活动不便者,可由家属帮助填写。现场回收、核查问卷。共发放问卷200份,有效问卷184份,有效率为92.0%。
采用Excel 2011录入数据,运用SPSS 20.0分析数据。对计量资料与计数资料进行描述性统计,采用χ2检验、Pearson相关性分析、多元线性回归分析等统计方法,以P<0.05为差异具有统计学意义。
184例类风湿关节炎围绝经期患者,平均年龄49.95±5.99岁;职业:农民56例(30.5%),工人24例(13.0%),公务员31例(16.8%),其他57例(31.0%),无工作16例(8.7%);文化程度:小学及以下31例(16.8%),初中43例(23.4%),高中或中专35例(19.0%),大专37例(20.1%),本科及以上38例(20.7%);家庭人均月收入:≤1 000元34例(18.5%),1 001~ 2 000元57例(31.0%),2 001~ 3 000元48例(26.0%),>3 000元45例(24.5%);病程:<5年105例(57.1%),5~10年37例(20.1%),>10年42例(22.8%);已婚158例(85.8%),未婚、离异或丧偶26例(14.2%);费用支付方式:自费95例(51.6%),医保89例(48.4%)。
围绝经期RA患者中出现焦虑阳性者占42.9%,出现抑郁阳性者占31.0%。见表1。
表1 类风湿关节炎围绝经期患者焦虑、抑郁情况
n(%)
单因素分析结果表明,不同文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况的围绝经期RA患者,焦虑得分具有统计学意义(P<0.05);不同收入、支付方式的围绝经期RA患者,抑郁得分差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 不同特征类风湿关节炎围绝经期患者生活质量得分比较
围绝经期RA患者,平均年龄为49.95 ±5.99岁,生活质量总分为64.82±8.28分,社会支持总分为60.31 ± 9.11分。Pearson相关分析结果显示,焦虑、抑郁得分与生活质量总分和社会支持总分呈密切负相关,而与年龄无明显相关关系。见表3。
表3 类风湿关节炎围绝经期患者焦虑、抑郁与生活质量及社会支持的相关性分析
以焦虑得分和抑郁得分为因变量,以单因素分析中有统计学差异的变量为自变量,赋值为:文化程度(小学及以下=1;初中=2;高中或中专=3;大专=4;本科及以上=5)、收入(元)(≤1 000=1;1 001~2 000=2;2 001~3 000=3;>3 000=4)、支付方式(自费=1;医保=2)、婚姻(未婚、离异或丧偶=1;已婚=2)、生活质量、社会支持,进行逐步多元线性回归分析。结果显示,婚姻、生活质量是围绝经期RA患者焦虑的影响因素(P<0.05),见表4。收入、生活质量是围绝经期RA患者抑郁的影响因素(P<0.05)。见表5。
表4 类风湿关节炎围绝经期患者焦虑影响因素的多元线性回归分析
注:回归方程R2=0.234,调整后R2=0.221;F=6.253,P<0.001
表5 类风湿关节炎围绝经期患者抑郁影响因素的多元线性回归分析
注:回归方程R2=0.337,调整后R2=0.307;F=11.128,P<0.001
本研究结果显示,围绝经期RA患者出现焦虑阳性者占42.9%,出现抑郁阳性者占31.0%,焦虑阳性者高于吴花红等[15]对RA住院妇女焦虑症状的调查,但抑郁阳性者低于其研究结果。这可能与以下几个方面相关:①处于围绝经期的RA患者卵巢功能减退,雌、孕激素分泌波动式降低[10],使RA进入活动期的风险显著增加。长期的疼痛、活动障碍、自理能力下降,易使患者出现易怒、烦躁、焦虑的情绪;②药物不良反应,如长期服用皮质类固醇类药物等引起的满月脸、水牛背、脱发等,会严重影响女性患者的自我形象和自尊心,处于围绝经期心理调适能力差的患者较易出现焦虑、抑郁情绪[16];③类风湿关节炎病情多迁延不愈,对于患者及家属都是极大的挑战,且该病缓解期患者与正常人群无异,使他们在缓解期未能获得比普通人群更多的社会、家庭支持的机会,更容易出现焦虑、抑郁的情绪[17]。
患者产生焦虑、抑郁情绪的生理机制可能与雌激素受体α基因Pvu-Ⅱ和Xbal-Ⅰ位点多态性有关[18],还与社会、心理因素相关。
3.2.1 类风湿关节炎围绝经期患者焦虑的影响因素本研究中婚姻状况、生活质量是围绝经期RA患者焦虑的重要影响因素。已婚患者的焦虑水平较低,而未婚、离异、丧偶患者的焦虑水平相对较高,家庭支持是主观的、能体验到的外部情感支持,家庭归属感能够满足患者爱与归属的需要,有助于减轻患者的焦虑等负性情绪,促进其配合治疗减轻病痛。RA患者由于疼痛、关节功能障碍、畸形等健康问题,完成精细活动能力较差,日常生活自理能力下降,需要依赖他人照料,导致生活质量急剧下降。繁重的生活、经济负担极易使患者产生“不安、忧愁、烦躁”等负性情绪[16]。因此,医护人员应注重对患者情感上的支持,尊重、理解和同情患者,与患者建立和谐的护患关系,从而提升患者的心理健康水平。
3.2.2 类风湿关节炎围绝经期患者抑郁的影响因素收入、生活质量亦是围绝经期RA患者抑郁的重要影响因素,患者抑郁的发生率高达31.0%,我国台湾和美国地区患者的抑郁发生率分别为34%和40%[2],可见围绝经期RA患者属于抑郁的高发人群。RA患者一方面要承受疾病带来的痛苦,另一方面要承担康复治疗、护理带来的高额医疗费用,这些都会给患者和家庭带来沉重心理压力和经济负担,导致患者依从性降低、质疑疗效,最终发展为放弃和拒绝治疗,生活质量严重下降[19]。RA能够使患者工作生活受限、经济负担加重、躯体畸形、社交障碍,围绝经期患者相比其他年龄段患者精神心理方面压力更大、更易受挫,势必更容易产生消极、悲观、压抑的心理,从而出现更多主观症状,如关节压痛、身体功能紊乱等,导致恶性循环。提倡医疗工作者重视围绝经期RA患者的心理诉求,及时给与耐心的引导、热情的鼓励、共情的倾听,了解患者的心声,重视个性化干预,结合围绝经期患者特有的心理特点去发现问题、解决问题,使患者感受到医务人员对他们的关注和理解。
综上所述,围绝经期RA患者焦虑、抑郁状况不容乐观,提示医护人员在RA疗效评定上,不仅要重视躯体康复治疗,而且要从心理社会因素方面着手,及时发现患者的焦虑、抑郁情绪,有意识掌握心理干预技能,例如认知疗法可以帮助患者适应疾病症状,并获得日常生活技能,提高其赋权感和自我管理能力。采用针对式教育,有侧重地促进患者疾病的康复和预后,缓解情志障碍,以提高近期和远期疗效。