北京市某城区家庭医生团队内部服务质量现况分析

闫旭，陈娟

家庭医生是社区卫生服务工作的重要组成部分，是全科医疗服务的主要承担者[1-4]。家庭医生团队通过与患者签约，建立了固定式、契约式的医患关系，为社区内签约居民提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理服务[5-9]。分级诊疗制度建设、家庭医生签约服务等政策的逐步推进，对基层医疗机构的职能提出了新的要求，家庭医生团队成员所承担的工作内容也发生了改变，因此，针对家庭医生团队人员进行研究具有重要意义[10-11]。工作满意度研究是家庭医生团队研究的一个重要方面。工作满意度是一个人对自己工作或工作经历的评价所产生的情绪反应[12]。医务人员工作满意度影响其工作积极性，进而影响到为患者提供医疗服务的质量。尽管工作满意度研究可以用于描述家庭医生团队工作状态，但基于传统满意度调查方法进行的研究无法满足对管理问题的具体分析[13]。应用内部服务质量研究方法不仅可以全面、系统、定量地反映医务人员满意度情况，而且可以有针对性地找出问题，为制定和改进家庭医生团队管理政策提供可靠依据。在此理论基础上，本研究对北京市某城区内所有家庭医生团队进行了内部服务质量研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以北京市某城区家庭医生团队成员为研究对象，对该城区12个社区卫生服务中心(或区级医院)和58个社区卫生服务站总计500名家庭医生团队成员进行普查。

1.2 调查内容

以课题组前期研究产出的“社区卫生服务内部服务质量问卷”为工具对工作满意度进行调查，问卷的专家评分均值为88.3分，内部一致性信度为0.957，因子分析抽取的6个因子可以解释75.586%的内容，说明该问卷具有良好的信效度[14]。调查问卷包括两部分内容：①基本信息，包括性别、年龄、文化程度、工作年限和收入等；②内部服务质量，涉及工作环境、工作定位、工作内容、薪酬与福利、领导管理与沟通、培训与晋升等6个维度，总计28个问题。通过计算(服务质量=实际感受的服务-预期希望的服务)，可以直接得出每个问题的服务质量水平，每个维度得分的平均值，即为该维度的得分。得分区间为-6～6，维度得分<0，则认为该维度存在质量差距。得分越低，即内部服务质量差距越大，说明满意度越低。

1.3 统计方法

对问卷进行统一编码之后，使用Epidata 3.1软件录入问卷数据，采用SPSS 21.0进行统计分析。对家庭医生团队的基本信息及内部服务质量得分进行描述性分析；利用多元线性回归进行多因素分析，采用后退法构建回归模型(进入标准P<0.05，退出标准P>0.1)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生团队成员的基本信息

调查共发放500份调查问卷，回收有效问卷490份，有效回收率98.0%。家庭医生团队性别构成中女性占居多(占92.2%)；年龄主要集中于30～39岁(占37.1%)；文化程度以本科为主(占50.0%)；护士人数最多(占38.6%)；以初级职称和中级职称为主(分别占44.5%和43.9%)；收入大多集中在4 001～5 000元之间(占36.9%)；工作性质绝大多数为在编(占86.9%)。见表1。

表1 家庭医生团队成员基本情况 n，%

2.2 家庭医生团队内部服务质量现况

调查问卷结果显示，家庭医生团队内部服务质量总体差距为-1.24，其中工作环境(-1.69)、工作定位(-1.68)、薪酬与福利(-1.43)维度的满意度较低。见表2。

表2 家庭医生团队成员内部服务质量各维度得分及总体得分

2.3 个人基本特征与内部服务质量的关系

研究以内部服务质量总得分为因变量，以性别、所属机构类型、年龄、工作年限、文化程度、人员类别、职称、职务、用工性质、月均收入等10个因素为自变量进行多元线性回归分析，采用后退法构建回归模型(进入标准P<0.05，退出标准P>0.1)。对职称、用工性质等无序分类变量进行哑变量设置。方差分析结果显示，多元线性回归模型具有良好的有效性(P<0.01)。回归分析结果显示，哑变量中中级职称和在编用工性质进入回归模型，对内部服务质量的影响具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 内部服务质量多元回归分析

研究结果显示，中级职称家庭医生团队成员工作满意度较低，其中工作定位(-1.89)、工作环境(-1.73)、薪酬与福利(-1.57)、工作内容(-1.38)、培训与晋升(-1.03)、领导管理(-0.89)等6个维度工作满意度均低于非中级职称人员，中级与非中级职称人员工作满意度差别主要体现在工作定位、工作内容和薪酬与福利维度上。在编家庭医生团队成员工作满意度较低，其中工作定位(-1.79)、工作环境(-1.77)、领薪酬与福利(-1.50)、工作内容(-1.27)、培训与晋升(-1.00)、领导管理(-0.81)等6个维度工作满意度都低于非在编人员，在编与非在编人员工作满意度差别主要体现在工作定位和工作环境上。见表4。

表4 中级和在编人员各维度及总体内部服务质量得分

3 讨论与建议

3.1 关注重点人群的需求，提高家庭医生总体工作满意度

北京市该城区家庭医生团队内部服务质量总体得分为-1.24，存在内部服务质量差距，即家庭医生团队成员工作满意度较低。当前社会舆论更多强调医务人员的付出与奉献，但对于医务人员的需求没有给予足够的重视[15]。由于工作任务不断加重，工作环境、薪酬福利无法满足日常工作需求和心理预期，导致工作满意度降低，严重影响家庭医生团队的工作积极性。

由多元线性回归结果可知，中级职称和在编用工性质对家庭医生团队成员工作满意度具有显著影响，两者与工作满意度均呈负相关，说明中级职称人员和在编工作人员是家庭医生工作满意度管理的重点人群。在我国基层医疗卫生机构中中级职称人员众多，是提供基层医疗卫生服务的主要力量，是医疗任务的主要执行人员，对工作定位和工作内容也更为关注。在编人员是家庭医生服务的主要提供者，承担了家庭医生工作中大部分的任务，尤其是家庭医生签约服务实施之后，新增的工作任务也主要由在编人员承担[16]。非在编人员考核压力和工作压力都相对较小，工作满意度相对更高。

在改善家庭医生团队工作满意度时，不仅应当全面提高家庭医生团队总体满意度，也应当关注重点人群的具体需求，避免“一刀切”。从职称角度而言，应当重视明确中级职称人员的工作定位，调整其工作内容，着力提高其薪酬与福利；从用工性质角度而言，应适当调整在编人员的工作强度，改善工作环境。

3.2 改善家庭医生团队工作环境

总体而言，医疗行业的工作环境不容乐观，缺乏舒适的工作环境影响了医务人员的身心健康，由于国家对基层医疗资源投入不足，导致很多基层医疗机构的工作条件和卫生条件都相对较差[17-18]。现有的工作环境标准在当前家庭医生大环境下无法得到有效实施。政策制定者尚未有效认识到家庭医生工作开展的需求，并未及时将家庭医生工作需求上升到标准和政策层面。工作环境方面的问题，应当引起政府相关部门的重视，尽管社区卫生服务中心(站)存在一定的自主性，但是在工作环境及医疗设施保障方面，还是更多地需要依靠上级卫生主管部门的统一调配。建议政府及有关部门注重实施层面，提供专门的资金支持，用于改善家庭医生团队成员工作环境。

3.3 制定合理的薪酬与福利制度

当前家庭医生团队成员工资收入标准制定不够合理，激励机制尚不完善。当前北京市该城区现行社区卫生人员薪酬与福利标准，仍然主要基于人员编制。然而，自“以药养医”机制破除后，基层卫生人员的绩效收入就随之降低[19]。同时，2016年推进家庭医生签约服务增加了基层医务人员的工作量，但配套的薪酬与福利制度却没有改变，有效的激励机制尚未正式实施。因此，应当合理制定家庭医生团队成员工资收入标准，真实地体现出医务人员的工作价值，建立有效的绩效考核机制，积极发挥激励作用。

3.4 明确家庭医生工作定位

当前家庭医生工作不够明确，甚至由于过高工作标准的制定，不断加重家庭医生团队成员的工作压力，导致加班情况普遍，严重影响家庭医生团队成员的工作满意度。随着家庭医生团队的内涵不断丰富，其职能定位也在不断调整。建议政府相关部门树立正确的政策定位，明确家庭医生团队职责。工作定位除了应当遵循政策目的之外，还应当考虑家庭医生团队的工作能力等实际情况，不断地对政策、标准进行调整，使其更好地为医生完成家庭医生签约工作提供保障。

家庭医生相关政策的推行给医务人员带来了全新的机遇，也带来了新的挑战。现阶段，我国基层医疗卫生机构存在人才队伍不足、医务人员积极性不高、基层岗位吸引力不足等问题，因此，需要进行有针对性的研究，找出医务人员管理工作中存在的具体问题，提高医务人员的满意度，调动基层医师工作积极性，提高基层医疗岗位吸引力，建立适宜的管理体制和有效的激励机制，推进分级诊疗和家庭医生签约服务的高效开展。