家庭医生式服务对老年慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的影响

冯焕珍，区晓芬，区晓珊

(佛山市高明区人民医院 1.文明内外科门诊；2.ICU；3.儿科，广东 佛山 528500)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)为心内科的常见病与多发病，是多种心脏疾病进展的最终阶段，据资料统计，在>55岁以上人群中，CHF临床患病率能达到1.6%以上[1]，而近年来，本病的发病率亦呈增加及年轻化趋势[2]。目前，老年CHF已得到有效救治，但经长期随访观察显示，CHF的死亡率仍高达15%以上，预后不佳[3]。国外荟萃分析显示，有效疾病管理干预可降低CHF患者再住院率及死亡率，提升患者生存质量，减轻其生理、心理及经济负担[4]。家庭医生式服务为新型的社区卫生服务理念，当前在我国尚处于探索阶段，为探究其在社区老年CHF管理中的效果，本文做如下研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2018年8月间社区居住的64例老年CHF患者为此次研究对象，诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中相关标准[5]，患者心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，年龄均≥60岁；排除合并严重肝肾异常、恶性心律失常、恶性肿瘤以及认知功能障碍等不能配合研究等患者。根据随机数字表法将64例患者平均分成两组，各32例，实验组中男19例，女13例，年龄为60～84岁，平均年龄(68.94±6.58)岁，病程0.5～2.5年，平均病程(1.24±0.52)年；合并高血压21例，糖尿病12例，高血脂17例；对照组中男17例，女15例，年龄61～85岁，平均年龄(68.48±6.10)岁，病程0.5～3年，平均病程(1.31±0.58)年；合并高血压20例，糖尿病11例，高血脂18例。两组一般资料经统计学检验比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组接受常规健康管理服务，包括：接受常规的如洋地黄类药物、硝酸甘油及利尿剂等药物治疗；限制患者进行过度体力活动及体力消耗，给予患者合理的运动知识指导；对患者进行健康知识口头宣教，讲解心力衰竭的发病机制、治疗方法、用药原则等，并给予饮食指导。

实验组在对照组的基础上接受家庭医生式服务，充分发挥家庭签约医生在疾病预防、康复保健及健康教育中的作用，为老年CHF患者提供个体的、全面的及持续的疾病干预及健康管理服务，具体为：(1)服务模式及服务团队：成立家庭医生式服务团队，成员有全科医生、护士及预防保健医生，与老年CHF患者及家庭签约，建立以家庭医生为主体、以心衰患者为对象的新型医疗保健服务模式，同时，根据CHF患者心功能分级综合管理病情；(2)工作内容：①建立健康档案。详细登记老年CHF患者的一般资料，如病史、合并症、服药史、生活方式等，经必要检查后综合评定身体健康状况，并分类归档；②家庭医生服务计划。制定诊疗方案，如纠正电解质，常规强心、利尿，并给予卡托普利(6.25～12.2mg，2次/d)及美托洛尔(6.25mg，2次/d)口服治疗，同时监测患者血压、给予饮食、运动及生活方式指导，叮嘱患者严格控制体重，对于部分情绪障碍者给予积极的心理疏导；③定期健康体检。体检内容包括体格检查、化验检查、询问生活方式(如饮食、作息、烟酒等)，家庭医生根据体检结果评估及分析健康风险，并制定个体化的干预措施；④健康追踪。心功能Ⅱ级者，以电话及入户随访为主，每月电话随访4次，入户随访1次，健康管理集中在讲解药物作用，对不良反应及时干预；心功能Ⅲ级者，以入户随访为主，当CHF病情急性加重时，即刻入户并给予上级转诊，而病情稳定时则每周进行1次入户随访，并根据病情调整诊疗方案，提高患者自理能力，健康管理集中在讲解双向转诊流程，确保患者能及时获得救治，并给予患者及家属心理帮助，避免健忘、焦虑、失眠等病症影响病情及治疗效果。

1.3 观察指标干预6个月后，比较两组患者以下指标差异：①心功能：采用彩色多普勒超声诊断仪测定LVEF；②运动耐力：采用6min步行试验测定，患者在20m走廊来回行走，尽可能快走，若出现头晕、气短等立即停止，测定6min患者行走距离；③住院情况：包括住院例数、平均住院天数及人均住院费用；④自我控制能力：包括合理运动(以运动负荷不超过患者承受能力，在运动后感觉舒服，不疲劳，不会造成过度疲劳或者气喘为准)、规律服药(以每天按时、按点吃药,未随便自行停药为准)、控盐摄入(以每天摄盐量控制在3g以下为准)、监测血压(以每日定时监测血压为准)及定期复查(以按照医嘱定期检查为准)；⑤生存质量：采用明尼苏达心力衰竭生存质量量表(Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)评定，包括身体领域(0～40分)、情绪领域(0～25分)及其它领域(0～40分)，统计综合生存质量评分(0～105分)，分数越低提示生存质量越好。

1.4 统计学分析以SPSS 20.0统计学软件分析本文数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，行t检验，计数资料 以n(%)表示，行卡方检验。以P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能及运动耐力对比经6个月干预后，实验组的LVEF稍高于对照组，无显著性差异

表1 两组心功能及运动耐力对比

(P>0.05)，但实验组6min步行距离显著大于对照组与治疗前(P<0.05)，见表1。

2.2 两组住院情况对比经6个月干预后，实验组的住院例数为3例(9.38%)，明显少于对照组住院例数11例(34.38%)，差异有统计学意义(χ2=5.851，P=0.016)；同时，实验组平均住院天数及人均住院费用均显著少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组住院情况对比

2.3 两组自我控制能力对比经6个月干预后，实验组的合理运动、规律服药、控盐摄入、监测血压及定期复查情况均显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组自我控制能力对比 [n(%)]

2.4 两组生存质量对比经6个月干预后，实验组的身体领域、情绪领域、其它领域及综合生存质量评分均显著低于对照组与治疗前(P<0.05)，见表4。

表4 两组生存质量对比

注：组内与干预前比较，*P<0.05

3 讨论

CHF是由心肌病、心肌梗死等原因引发的心肌结构或功能损伤性疾病，可造成心室充盈或泵血障碍，并以乏力、呼吸困难、液体潴留等为主要表现。老年人为CHF的高发人群，近年来，随着老年人口的增多，本病发病率呈上升趋势，且患者再住院率与死亡率亦较高[6]。当前，对于老年CHF患者，治疗不应只是缓解症状，而更应注重重建心肌结构，延缓心肌恶变进展，提高患者生活质量。现代医学技术的发展，使得老年CHF的救治率显著提升，但服药依从性差、患者健康知识匮乏等因素导致老年CHF预后并不理想。

家庭医生式服务是新型的社区慢性病健康管理方式，其集预防、保健及康复等为一体，通过建立以全科医师、护士及预防保健医师为主的家庭医生服务团队，针对患者、家庭提供全面、持续、专业化的干预措施，作为医药卫生体制改革的一个重要内容，其与生物-心理-社会的新医学模式相符，并有利于完善双向转诊模式，实现医疗资源的有效整合[7-8]。家庭医生式服务能发挥各医学专业人员优势，分工又协作，有利营造和谐医疗氛围，并增加患者对CHF知识的了解及治疗积极性，从而预防及控制病情进展；而且健康管理能帮助患者养成良好生活习惯，戒除不良行为；必要的心理干预能增强患者抵抗疾病信心，提高治疗效果；此外，定期电话或入户随访，能提高患者依从性，降低再住院率和病死率，综合提升患者的生存质量[9-10]。

本研究结果显示，经6个月干预后，实验组的6min步行距离显著大于对照组，住院例数、平均住院天数及人均住院费用均显著少于对照组，合理运动、规律服药、控盐摄入、监测血压及定期复查情况显著优于对照组，身体领域、情绪领域、其它领域及综合生存质量评分均显著低于对照组，提示家庭医生式服务有益于老年CHF患者病情改善，对于提升患者运动耐力及生活质量有重要意义。然而，家庭医生式服务在我国仍处于探索阶段，家庭医生人数尚少，健康管理服务尚不完善，临床上还有很大的缺口，因此，国家仍需要加强健康管理政策扶持、完善健康管理信息建设、改革医疗保险体制以及需要广大人民群众的积极配合。