潜伏期与活跃期分娩镇痛的临床对比观察分析

符毓海 王洁宇

（成都西区安琪儿妇产医院麻醉科 四川 成都 635000）

分娩镇痛是目前产科临床麻醉的一项常规技术，也是改变产妇分娩舒适性的一项基础措施。但是在分娩镇痛的时机选择上在国际和国内都有较大的差异；不同的专家也有不同的观点。随着人民生活水平和医疗知识的普及提高，对舒适化的医疗要求也越来越高。但是我国因为诸多的原因，目前分娩镇痛的实施率仍处于较低的水平。据国内部分专家调查，我国的分娩镇痛率不足10%。我院处于西南地区，据国内调查只有7.56%，是尤其需要被关注的地区[1]。最近几年，为了进一步的推行分娩镇痛，我国卫生部门给予了高度的重视和支持。但是我国目前采用的数据均来源于国际发达国家的数据；在这些数据中，可能存在一些人种、地域、个体化差异等问题。为此我科室根据实际具体情况，对2015年1-8月进行的活跃期分娩镇痛和2017年1-8月进行的潜伏期镇痛的数据对比观察分析。寻找合适的时机进行分娩镇痛以及我国自主的统计数据积累是本次观察对比的主要目的。同时对其他的一些相关的数据进行了对比分析。希望给同行参考。

1.资料

选取2015年1月－8月和2017年1－8月来院的有自主意愿进行分娩镇痛的患者各500名。排出中转手术孕妇和未进行麻醉的孕妇。患者的平均年龄26岁（21～35岁）；对于中途出现产科急症的患者予以排除。分娩镇痛时机的选择分类：2015年（1－8月）患者统一的按照宫口扩张到3厘米开始进行麻醉250名（活跃期组）；2017年（1－8月）的患者从宫口刚开始扩张或者产妇的疼痛分值大于或等于3分250名（潜伏期组）。

2.方法

所有的孕妇麻醉均选择L2,3间隙进行穿刺，穿刺成功后给予1%的利多卡因5ml进行试探；判断椎管内麻醉导管均在硬膜外腔后；判断在硬膜外后推注剩余的1%利多卡因5ml。随后连接脉冲式麻醉泵。麻醉药品均选用1%罗哌卡因200mg+舒芬太尼100mcg+生理盐水178ml共计200ml；均采用间断式脉冲式电子泵10ml/小时，单次追加5ml，锁定间隔时间60分钟。对所有的孕妇均采用VAS评分，将产妇的VAS评分控制在2分之内；对于大于3分的患者给予1%利多卡因或者适当提高局部麻醉药品的浓度进行补救处置（处置前必须让助产士判断胎儿的胎方位）。在整个分娩过程中，给予孕妇全程生命体征监护和胎儿电子心率监护。分娩后分别对于产妇给予初产妇和经产妇在产程的时间，器械助产的次数，缩宫素的应用方面进行数据对比分析。

3.结果

结果见表1～表7。

表1 2015年活跃期组产程时间统计表（n=250，小时）

表2 活跃组不同产妇的占比和产程时间统计表

表3 活跃期麻醉后生产情况统计表

表4 潜伏期镇痛组第一、二产程时间统计表（n=250，小时）

表5 潜伏期组不同产妇的占比和产程时间统计表（n=250,小时）

表6 潜伏期组麻醉后产科相关的处理统计表

表7 产妇对疼痛控制的满意度调查（%）

将两组的数据按照对应的关系进行χ2检验。结果显示缩宫素的应用和麻醉的满意度存在显著差异（P＞0.05）,其余指标均无显著差异（P＞0.05）。

利用两种时机进行的分娩镇痛，在产妇的分类来说：初产妇的比例（14.4%VS30%）有一定的差异；但是其第一产程的时间均值（9.613hvs9.689h）；在第一产程中的平均待产时间没有太大的差异；第二产程的时间均值（1.071hVS1.171h），第二产程的时间潜伏期镇痛组多了6分钟，临床意义不大；对于整体的来说，麻醉对第二产程的影响几乎可以忽略。在产科的处理中还是明显的能看出：活跃期镇痛组的会阴侧切率明显高于潜伏期组（23.2%VS11.6%）；器械助产中活跃期小于潜伏期组（1.6%VS4.8%）；缩宫的应用中潜伏期镇痛组大于活跃期组（11.2%vs15.60%）。通过对两种分娩镇痛时机的选择进行对比分析以及通过对数据集中趋势的分析，在潜伏期镇痛组的第一产程的时间大于活跃期组的时间。第二产程的时间没有太区别（1.071hvs1.171h），其平均延长时间在6分钟.几乎没有太大的临床统计学差异。从产妇对麻醉的满意度来看，潜伏期镇痛组略高于活跃期组，但差异不显著（P＞00.05）。瘢痕子宫基数较少，没有临床意义（2例vs3例）。

4.讨论

国内调查显示：在非医学指征剖宫产中，产妇不能忍受分娩痛是第一位的原因[2]。分娩镇痛是目前国际国内的最常规做法。还可以提高母婴的安全性[3]。传统的观点认为早期的硬膜外介入镇痛会引起产程的减慢或者停滞。目前我国的大部分医院依然采用活跃期镇痛的模式。我院的在选择分娩镇痛人数单胎初产妇的比例较高，在选择麻醉的时候以硬膜外的方式较多；就其主要的原因是大多数与我院的客户多数具有较高的学历（部分具有留学经历），对于推广分娩镇痛，开展了相关的课堂以及门诊咨询，所有的孕妇均经过门诊的基本评估有关。最近几年，分娩镇痛的方式众多，在众多的方法中，椎管内麻醉的方法任为首选；也可说是一个的最佳选择方式。但是针对麻醉介入的时机在国际国内都有较大的争议。国内外研究认为在宫口3cm之前进行椎管内阻滞并不影响产程和分娩方式，但是还需要进一步的论证A。Malvasi等认为分娩早期实施行硬膜外阻滞镇痛以及实用小计量的局部麻醉药并不会增加胎儿头盆不称的发生率，也不增加难产的发生率[4]。我院作为西南地区开展分娩镇痛较早，数量较大的专科妇产医院。我们一直从事此类的对比观察研究。在目前国际中对潜伏期镇痛的推广没有活跃期的推广流行，究其主要的原因是：对潜伏期镇痛没有大规模的临床研究，我们中国在此方面的研究更少；同时产科医生和助产士对麻醉的影响缺乏相对应的培训。为了在比较两种分娩镇痛时机选择提供一个基础的数据，我院分别在2015年和2017年选择了各250名自愿地进行分娩镇痛的孕妇进行了观察分析总结。分析发现在分娩镇痛的时机选择上对产科的处理和结局没有太大的临床差异。但是在临床的实际实践中，还是存在一些相关的管理问题，譬如：对产妇的提前进入产房，产房的工作量较大，人力资源的问题；产科医生的支持问题；客户的满意度问题；麻醉科医生的工作量增加问题等等。从上面的数据可以看出：2017年的经产妇多于初产妇，但是在第一产程的时间变化不大，而在第二产程的分析上没有太多的差距（6分钟）。最近几年对产程图的认识进一步深入，对于待产观察时间也适当的给予了放宽；在产科的处理方面，活跃期镇痛的会阴侧切率明显高于潜伏期组。Meta分析报道可能会延长 第二产程约13.66分钟，但对胎儿和新生儿没有负面影响；在产程任何阶段使用硬膜外镇痛并不会增加剖宫产率，但是硬膜外镇痛会增加阴道分娩助产率[5,6]。我们的第二产程的时间较短，可能与助产士(如助产师)提供的持续一对一的情感支持有关，因为此项措施可以改善分娩孕妇的结局有关联[7]；但是观察的侧切率增加可能和产妇前期对能量的消耗过多有关；而潜伏期镇组存在对缩宫素的需求明显的增加。但是从整体的来看，客户的满意程度利用潜伏期组镇痛比活跃期高，这可能与产妇对疼痛的治疗需求有关。虽然剖宫产术后经阴道分娩对于孕妇和新生儿有一定的风险，但是剖宫产术后进行阴道分娩也是可以进行的，因为我们的临床数据较少，故在此不做进一步的分析；旨在提醒大家一定要改变:“一剖定终身剖”的临床理念[8]；美国国立卫生研究院专家小组认识到，对于许多剖腹产的妇女来说，剖宫产后进行分娩(TOLAC）是一个合理的选择[9]。对于麻醉泵的选择和药物剂量到目前没有太大的统计学意义（我们观察组都是固定的配方和速度），不在此对比分析。在我国目前分娩镇痛使用率较少的以及客户接受度较少的情况下，麻醉的宣教以及大数据的统计对我们临床的支持就显得尤为重要。虽然我们的观察数据可能存在一定的局限性，但是希望我们的统计数据能为准备分娩镇痛的医院和舒适化麻醉提供一份数据参考。