晚期AIDS/TB双重感染患者不同抗结核疗程的临床效果探讨

黄爱春 卢祥婵 周曼 何华伟 谢志满 周子钧

(南宁市第四人民医院<广西艾滋病临床治疗中心（南宁）>结核科 广西 南宁 530023）

结核病是艾滋病最常见的机会性感染之一，艾滋病与结核病相互影响，使得抗结核与抗病毒治疗紧密相关，在治疗过程中，抗病毒药物与抗结核药物的相互作用，抗病毒治疗后引起的机体免疫重建，抗结核及抗病毒双重治疗引发的药物不良反应等，都是治疗艾滋病合并结核病不可忽略的关键点，特别是晚期艾滋病，免疫力低下，是治疗艾滋病合并结核病的复杂点[1]。为优化晚期艾滋病合并结核病抗结核治疗疗程，本文对我院收治的90例CD4+小于200个/μl的艾滋病合并肺结核感染患者采用不同的抗结核治疗疗程的临床效果进行对比分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月－2016年5月我院收治的晚期艾滋病合并继发性肺结核患者90例作为研究对象。纳入标准：AIDS的诊断符合2005年卫生部国家医药局颁布的《艾滋病诊疗指南》的诊断标准[2]，抗-HIV-1阳性，经蛋白印迹试验确证；肺结核诊断符合中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准[3]；初始CD4+均小于200个/μl；入组前均未接受抗结核和HAART治疗；能按要求定期随访，并按时服用药物。排除标准：合并严重肝肾功能疾病及合并除艾滋病之外的其他免疫性疾病；合并糖尿病；合并肺外结核；因各种原因不能完成抗结核治疗或者更改抗结核治疗方案的患者。90例患者中，男性72例，女性18例，年龄19～77（48.1±14.3）岁，CD4+T淋巴细胞为1～ 198（62.7±60.5）个 /μl。

1.2 治疗方法

所有患者均维持基本生命征平稳，针对合并的各种机会性感染进行对症治疗。抗结核治疗：第一组按2HRZE/4HR方案治疗，第二组按2HRZE/7HR方案治疗，第三组按2HRZE/10HRE方案治疗（注：H：异烟肼，R：利福平，Z：比嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。三组病人均在机会性感染得到控制，抗结核治疗2-4周同时给予HAART治疗。治疗前后均定期行血常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、胸部DR、CD4+水平及HIV病毒载量水平等，并定期随访及动态观察记录。

1.3 观察指标

患者治疗前均行血常规、肝肾功能、痰结核菌涂片及痰培养、胸部DR、CD4+水平等检查，定期复查痰涂片及痰培养、胸部DR，每隔三个月复查CD4+T细胞水平。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 三组抗结核效果比较

三组患者抗结核治疗2个月末痰菌阴性例数分别为25例（83.3%）、26例（86.7%）、29例（96.7%），三组痰菌阴性率比较无统计学差异（P=0.232）；三组患者抗结核治疗5个月末和6个月末痰菌阴性率均达到100%。三组患者抗结核2个月末、6个月末胸片吸收例数见表1，三组胸片吸收率比较，无统计学差异(P＞0.05)。

表1 三组患者不同时间段胸片吸收率比较[n(%)]

2.2 三组结核复发率比较

完成结核疗程后6个月，第一组单纯胸片病灶增多1例（排除结核以外感染），复发率为3.3%，第二组及第三组无此现象，三组复发率比较，差异无统计学意义(P=0.330)。

完成结核疗程后1年，第一组痰阴转痰阳及胸片病灶增多1例，单纯胸片病灶增多1例，复发率为6.7%；第二组痰阴转痰阳及胸片病灶增多1例，复发率为3.3%；第三组痰阴转痰阳0例，胸片病灶增多1例（排除结核以外感染），复发率为3.3%，三组复发率比较差异均无统计学意义(P=0.781)。

2.3 三组治疗后的药物不良反应发生情况比较

治疗中观察的不良反应主要包括肝炎、皮疹、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等，出现任意一种症状，则记录为治疗后出现不良反应l例，若同一患者同时出现多种症状，算作l例。第一组、第二组和第三组分别有5例、7例和7例出现药物不良反应，三组的药物不良反应发生率分别为26.7%、23.3%、23.3%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 三组HAART后CD4+T细胞比较

三组患者HAART后3个月、6个月、9个月及12个月的CD4+T细胞情况见表2，采用重复测量方差分析对三组患者的CD4+T细胞进行比较，结果显示：F组内=444.087，P=0.000，说明不同时间点的CD4+T细胞存在统计学差异，即经HAART后三组患者的CD4+T细胞均有上升趋势；F组间=1.621，P=0.204，说明三组患者的CD4+T细胞在不同时间点的差异无统计学意义。见表2。

表2 三组HAART后不同时间段的CD4+T细胞比较（个/μl）

3.讨论

艾滋病合并肺结核是艾滋病临床诊治常见的疾病，艾滋病、肺结核是两种不同的病种，但两者却又有着千丝万缕的联系，HIV病毒侵入人体后，能逐步使CD4+T细胞溶解死亡，使CD4+T细胞减少，CD4+T细胞大量被破坏后CD8+T细胞相对增加，失去平衡，产生免疫缺陷[4,5]。而CD4+T细胞在结核病的免疫中发挥着主要作用，CD4+T细胞总量的减少，使机体对结核菌的杀伤力显著下降，结核菌得以大量繁殖而导致发病[6,7]。另外，研究发现结核分枝杆菌(MTB)及其部分代谢产物可促进HIV病毒复制，从而加剧HIV感染的病程[8-10]。可以说HIV感染为结核病的感染铸就感染的温床，所以艾滋病合并肺结核的诊治就要两者兼顾，找寻治疗的平衡点，这也是近年来各学者不断研究的原因。艾滋病合并肺结核的治疗过程中，抗病毒与抗结核的双重治疗，增加了药物不良反应及出现免疫重建炎性综合征的几率，增加了治疗的难度。本研究主要观察艾滋病合并肺结核的抗结核不同的疗程，从中选出较适宜的疗程，能在有效治疗肺结核的情况下，减少两种药物的相互作用的时间，从而减少艾滋病合并肺结核治疗过程中出现的药物不良反应及免疫重建炎症综合征等不良反应，增加艾滋病合并肺结核治疗的质量。本研究中，三组患者在完成结核疗程后1年的结核复发率分别为6.7%、3.3%、3.3%，差异无统计学意义，可能与本研究例数较少，且观察时间较短有关；三组患者的药物不良反应发生率分别为26.7%、23.3%、23.3%，无显著差异；三组患者经治疗后，CD4+T细胞水平均较前上升，免疫重建良好，且三组的CD4+T细胞在不同时间点的差异无统计学意义，说明三组患者的抗病毒治疗效果无明显区别。综上，三组患者的结核复发率无统计学差异，且综合抗结核疗效、药物不良反应、抗病毒疗效，对于晚期艾滋病合并肺结核的患者，抗结核的疗程不需要延长，可以像普通肺结核患者的一样选择第一组方案治疗。