选择性神经根阻滞在判断腰椎退变性疾病“责任节段”中的应用

杨杰 孙建华（通讯作者）

（石河子大学第一附属医院脊柱外科 新疆 石河子 832000）

腰椎变性疾病（Lumbar degenerative diseases，LDD）是指腰椎自然老化退化的一种病理生理改变，其最常见的病因是因退变所造成的腰椎管狭窄及腰椎间盘突出压迫神经系统所引起的一系列症状[1]，其表现的最典型症状为间歇性的跛行[2]。患病者若不及时治疗，则病情很可能进一步加重，导致不可逆的神经症状产生。根据现代脊柱外科推荐的腰椎退行性病变的“阶梯性治疗”的概念，针对初次发病或发生症状不严重的患者应先尝试保守治疗，当保守治疗效果不理想或者症状反复发作影响患者生活作息时再考虑行手术治疗。目前现代脊柱外科的手术治疗方式包括介入治疗、微创手术及开放性手术，手术治疗的目的是彻底解除硬脊膜和神经根的压迫，给受压迫神经创造一个自我恢复的环境。在临床中，脊柱外科医师往往需要根据每个患者的具体情况选择针对该患者个体最合适的手术方案，而这其中的重中之重就是准确定位引起患者症状的病变节段，此类节段也被称为“责任节段”。

对于大多数腰椎退变性疾病患者来说，临床医师常常需要结合患者的临床症状、体征及影像学检查来明确其“责任节段”。然而，对于临床医师而言，无论是对患者进行问诊、查体还是使用目前最常用的MRI(核磁共振)、CT（电子计算机断层扫描）等检查手段都无法高效率的定位患者的“责任节段”，北美脊柱协会在其发表的临床指南中也认为上述这些检查手段对其责任节段判断的敏感性较低[3-4]，影像学上显示患者存在椎管狭窄和神经根的压迫但实际上并没有病变的情况在临床报道中比比皆是。因此，寻求新的方法来更精确的判断“责任节段”范围一直是脊柱外科的热点问题之一。

虽然目前文献报道了很多能判断“责任节段”的新型技术，但大部分技术或对设备、仪器要求过高，或在临床实际应用中存在操作繁琐复杂、适应症范围过小等问题。故而目前临床实际工作中最常采用的判断“责任节段”的方式仍是操作简单，对设备、仪器要求不高的选择性神经根阻滞术。尽管近年来已广泛应用于临床，而且据报道这项有创介入技术的并发症少见[7]，但是在国内外对于SNRB在“责任节段”判断中的临床应用价值仍存在较大争议。因此，本研究以我院自2016年10月－2018年10月共收治的40例退行性腰椎管狭窄患者作为研究对象，探讨选择性神经根阻滞术在判断腰椎退变性疾病“责任节段”中的应用价值。

1.材料与方法

1.1 设计

前瞻性研究。

1.2 时间及地点

本研究纳入2016年10月－2018年10月石河子大学第一附属医院骨科收治的通过传统方式（症状、体征+影像学资料）不能明确“责任节段”的腰椎退行性病变患者。

1.3 腰椎退行性病变诊断标准

(1) 患者存在慢性腰痛史。

(2) 患者存在长期反复的下肢放射痛或麻木，并伴有间歇性跛行病史。

(3) CT及核磁共振显示患者存在腰椎椎管狭窄表现。

(4) 通过患者的症状、体征结合影像学资料无法直接明确引起患者症状的“责任节段”。

1.4 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床确定为腰椎退行性病变，需要并可以行手术治疗的患者。（2）根据查体、影像学检查不能明确“责任节段”的患者。（3）患者知情并同意行SNRB及后续手术治疗

排除标准：（1）孕产妇、合并有恶性肿瘤或其他严重的内科的并发症患者。（2）根据查体和影像学检查可以明确“责任间隙”的患者。（3）因其它疾病原因导致腰腿痛的患者。（4）存在凝血功能障碍、药物过敏等穿刺阻滞操作及手术禁忌症。（5）手术治疗中因操作因素损伤神经的患者

1.5 一般资料

本组退行性腰椎管狭窄症患者40例，男25 例，女 15 例，年龄 54 ～ 78 岁，平均(63.1±9.3)岁； 病程20天至10年，平均(5.4±1.7)年；随访时间为6个月－19个月，平均随访时间(10.5± 4.7)个月。全部病例有反复发作的间歇性跛行、腰痛及下肢放射痛且症状逐渐加重的病史。其中症状、体征出现在单侧肢体的有30例，出现在双侧肢体的10例，40例患者中有38例患者不能说出或检查出麻木或麻痛的准确部位，有2例患者其所述症状与影像学检查不相符。

1.6 诊疗方法

1.6.1 术前准备 患者入院后积极完善术前检查，包括腰椎正侧位X线、腰椎核磁共振，对于怀疑存在腰椎不稳的患者进一步完善腰椎伸曲位X线检查明确是否存在不稳，之后进行仔细阅片及查体，综合分析后判断出其可能的“责任节段”范围，评估患者全身状况及手术风险，请内科医师会诊处理患者内科合并症，在术前准备完善后进行选择性神经根阻滞术。

1.6.2 选择性神经根阻滞术 阻滞之前首先记录患者的VAS评分[5]，之后对其可能的责任节段自下而上的逐一进行选择性神经根阻滞术，并记录其术前、术后的VAS评分变化。阻滞方法：患者俯卧于手术床上，G臂X线机与检查床垂直，透视定位目标椎体，以椎体边缘中点为起点根据患者体型以椎体终板10°左右的角度旁开11cm-13cm做延长线（L5-S1节段或高髂嵴患者则适当缩小距离），并标记终点及椎间孔水平线。之后消毒铺巾，以所作延长线的终点为进针点，先以利多卡因进行局部软组织及深层组织麻醉后使用穿刺用长针头以水平15°左右的角度延所画延长线进针，同时要注意观察穿刺针与椎间孔水平线之间的关系，避免角度过大穿刺至腹膜。进针后间断透视向前推进，直到针尖触碰至骨性结构或出现根性疼痛则停止，在正位置片上针头应位于目标责任间隙患侧边缘，而侧位片应位于椎间孔神经根出口位置周围，穿刺针深度已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。之后根据患者病情给予1ml-5ml 1%利多卡因进行神经根阻滞，并询问患者疼痛缓解情况，根据中国医师协会胸腰椎专业委员会2017年学术会议专家共识[6]以及国外相关文献所提出的判断方式[7-8]，若VAS评分降低程度＞50%则可认为该阻滞节段为造成病情的“责任节段”，若症状无任何变化则可排除该节段，若VAS评分降低程度＜50%则记录症状缓解情况，并继续进行相邻节段阻滞以此寻找出多个“责任节段”。

1.6.3 减压手术 根据选择性神经根阻滞术的判断结果针对目标“责任节段”进行减压处理，处理方式根据病人病情分为：（1）腰椎椎板切除减压（2）椎间孔镜下髓核摘除术（3）减压融合。

1.6.4 术后处理 患者常规术前半小时使用头孢呋辛钠1.5g预防性抗感染，术后继续使用抗生素24小时，置放引流管的患者患者术后日引流量＜50ml后拔除引流管，所有不能下地行走的患者入院期间常规采取抗凝预防深静脉血栓（venous thromboembolism,VTE）形成；积极处理患者围手术期并发症，包括基础疾病加重、贫血、低蛋白、应激性溃疡、卧床并发症等。

1.7 随访指标

观察并记录患者手术并发症情况；术后再次记录患者的VAS评分，ODI评分[9]以及JOA评分[14]，每3个月、6个月随访一次患者的上述三种评分，并计算方法计算末次随访时患者的JOA改善率（改善率=（（最后一次随访评分-手术前评分）/（29-手术前评分））×100%）及VAS评分下降程度（VAS评分下降程度=（术前VAS评分-术后末次随访VAS评分）/术前VAS评分），其中改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效；。比较患者术前及末次随访评分，若VAS评分下降＞50%，JOA评分改善率＞25%，ODI评分较术前相比有统计学差异则可认为所行减压范围涵盖所有“责任节段”；若VAS评分下降＜50%则认为所行减压范围可能漏诊部分“责任节段”，若VAS评分、JOA评分及ODI评分与术前相比无统计学差异则认为所行减压范围完全错误。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 加行SNRB前后所判断的“责任节段”范围比较

本研究40名患者在加行诊断性SNRB的过程中有39人经一次或多次阻滞后VAS评分缓解＞50%，有一名患者经SNRB后症状无明显变化，该名患者最终仍按传统方式所判断“责任节段”进行治疗。40例患者入院后结合影像学及查体初步判断的“责任节段”范围的总节段数为82个，平均2.05个/人，根据加行SNRB后“责任节段”范围缩减为总节段数52个，平均1.30个/人，加行SNRB后所判断结果较单纯影像学+查体所判断结果相比明显倾向于单节段单侧，差异有统计学意义（P＜0.05）中本组患者均使用1%利多卡因进行神经阻滞，用药量在1.5ml-5ml之间，平均用药量3.1±1.3ml，32例患者中无一发生有创操作相关的并发症，见表1。

表1 加行SNRB前后“责任节段”判断结果对比

2.2 功能评分

40例患者术后3月、术后6月及末次随访时VAS评分、JOA评分以及ODI评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。40例患者术后VAS评分与数前相比下降程度为71.93%±12.89%，所有患者的VAS评分下降程度均超过50%（50%-100%）；末次随访时40名患者的JOA改善率为治愈5例，显著31例，有效4例，总有效率为100%；所有患者均无减压不彻底造成的症状残留症像，证明所有患者术前所判断的“责任节段”范围均涵盖了所有正确“责任节段”。（见表2）

表2 不同时间点VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（）

表2 不同时间点VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（）

注释：* ：与术前比较P ＜ 0.05，△：与术后 3 个月比较P ＜ 0.05，# ：与术后6 个月比较P ＜ 0.05，^：与末次随访比较P＜0.05。

项目 VAS评分 JOA评分 ODI评分（%）术前 5.7±1.2△＃^ 12.6±3.2△＃^ 32.6±4.0△＃^术后3月 2.1±0.9* 19.4±4.2* 22.6±4.7*术后6月 1.9±0.6* 21.3±4.9* 20.9±4.3*末次随访 1.6±0.7* 22.6±3.8* 19.1±3.9*t 153.933 73.020 85.971 P 0.000 0.000 0.000

3.讨论

目前就SNRB在临床当中的应用价值仍有较大争议，从患者本身的角度考虑，有些医师担心SNRB作为一个有创操作存在操作中及操作后并发症的风险。但事实上，关于SNRB并发症的报道比较罕见，仅有个别个体案例报道其存在感染、神经根损伤、血肿压迫以及椎管内麻醉引起的患者下肢瘫痪、脊髓缺血梗死甚至死亡的风险[10-11]。在对本研究40名患者进行SNRB后我们的体会是：在熟悉解剖结构，严格按照操作流程进行操作的前提下，SNRB是一个比较安全、方便、快捷的操作，本研究40名患者在行SNRB后无一例患者出现不良并发症。

本研究40例患者中只有9人因减压后腰椎不稳进行了腰椎融合手术，其余31名患者均采用显微镜下椎板切除开窗减压、MED选择性减压、椎间孔镜下椎间盘摘除等微创术式进行治疗。更小的创伤势必带来更小的手术风险、更少的术后并发症及更快的恢复时间；就花费而言，虽然患者术前进行选择性神经根阻滞术增加了额外的步骤及花销，但对于患者来说这一步骤可能减少了其减压手术的范围及费用，更有部分患者可能因此避免了一次融合手术。但因为国家各地区医疗保险政策的不同，可能还需要更进一步的大数据研究才从卫生经济学角度得出确切结论。

综上所述，针对腰椎退行性疾病患者的手术治疗，首先要达到的治疗目的是保证其减压彻底，避免症状残留，在此基础上要争取减少额外的减压范围，减小手术创伤、尽量避免医源性不稳、降低成本、降低术后并发症发生的可能性。本次研究因为只对患者的术后疗效做了短期随访，受限于样本量及随访时间，还不能真正作为治疗方案选择的有效参考。但通过查阅文献发现，关于SNRB指导下行手术治疗症状残留的文献尚未见报道，而进行融合手术后造成临近节段退变产生新的症状的案例则有大量报道。因此，对于通过查体及影像学检查无法明确判断“责任节段”的腰椎退行性疾病的患者来说，在手术前先进行SNRB明确“责任节段”，并在此基础上再针对患者个人制定个性化治疗方案可能是一个较单纯通过影像学手段+查体所判断的结果来进行手术治疗更好的选择，SNRB在判断腰椎退行性病变患者“责任节段”中具有一定的临床应用价值。