某院2017年急诊病区住院患者医嘱用药点评

贾俊 尹志国（通讯作者）

（1 紫阳县人民医院 陕西 安康 725399）

（2 安康市中心医院 陕西 安康 725000）

急诊病区患者多是因意外或慢病急发等情况而入院，患者病情具有“急、危、重”等特点，急诊药物种类繁多且用药多以注射剂为主，易导致不良反应发生，为使急诊病区用药规范性合理，现将我院2017年1－12月医嘱点评情况进行总结分析、促进合理用药。

1.资料与方法

1.1 一般资料

来源药学部两名主管药师，全年跟踪实时点评2017年急诊病区所有医嘱，从2017年1月－12月，共计1680份，发现不合格医嘱随时反馈开嘱医生，同时记录。

1.2 方法

根据医院《医院处方点评管理规范》设计点评表，记录所点评病历患者的住院号、临床诊断、各项检验数据、医嘱药品、用法用量、给药方式、用药时间以及联合用药情况等信息。以《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《新编药物学》（第17版）、《临床用药须知》（2015）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》及药品说明书为依据，对急诊病区住院患者医嘱的规范性及合理性进行评价。

2.结果

2.1 共点评1680例医嘱，1402例合理（83.5%），278例不合理（16.5%），见表1。

表1 急诊病区住院患者医嘱点评汇总统计（例）

由上表可见，我院2017年1月—2017年12月急诊病区病历合理率呈逐渐上升趋势。

2.2 不合理医嘱用药存在的问题见表2。

表2 急诊病区不合理医嘱问题统计

3.讨论

3.1 适应症不适宜

患者，男，25岁，因“发热伴咽痛5天”入院，诊断急性扁桃体炎，医嘱“5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性维生素Ⅱ1支，静脉滴注，1次/天；”，脂溶性维生素Ⅱ用以满足成人及11岁以上儿童每日对脂溶性维生素的生理需要。该患者既往体健、发育正常、病程中食纳尚可，无呕吐腹泻等症状，查电解质示钾4.2mmol/L、钠144mmol/L、氯102mmol/L、葡萄糖5.9mmol/L，无上述药物使用指征。

3.2 溶媒量不合理

患者，女，83岁，因“间断性发热半月”入院，诊断感染性发热、肝癌，医嘱“生理盐水100ml+小牛脾提取物注射液10ml静脉滴注，1次/天”，小牛脾注射液提取物用于提高机体免疫力，可在治疗再生障碍性贫血，原发性血小板减少症，放射线引起的白细胞减少症，改善肿瘤患者恶液质时配合使用[1]，静脉滴注推荐一次10ml溶于500ml生理盐水或5%-10%葡萄糖注射液中，有报道因为患者药物浓度含量偏高和相对过高的渗透压使得短时间内进入血管的药物过多，从而导致血药浓度升高过快而造成过敏反应的发生[2]。

3.3 给药途经不合理

患者，男，73岁，因“黑便半年，加重2天”入院，诊断消化道出血，医嘱“生理盐水10ml+注射用兰索拉唑30mg，静脉推注，1次/天”，注射用兰索拉唑说明书上明确标注本品仅用于静脉滴注，静脉推注不合理。

3.4 给药剂量不合理

患者，男，77岁，因“反复咳喘10余年、加重3天”入院，诊断慢性阻塞性肺病加重期、慢性肺源性心脏病，医嘱“生理盐水20ml+前列地尔20μg静脉推注，1次/天”。前列地尔在治疗冠心病、肺源性心脏病及脑梗死的随机对照研究中疗效显著，有统计学意义[3]，推荐剂量为10μg/次。且说明书推荐用法用量为“成人一日一次、1～2ml（前列地尔5-10μg）+10ml生理盐水（或5%葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注”，因此每次前列地尔20μg的剂量不合理。

3.5 遴选药品不适宜

患者，男，87岁，因“咳嗽咳痰1月余”入院，诊断肺部感染、低血容量性休克，医嘱“复方氨基酸注射液（20AA）50g，1次/天”，患者入院时查ALT、AST正常，且皮肤巩膜无黄染。复方氨基酸注射液（20AA）说明书禁用于非肝源性的代谢紊乱。

3.6 给药频次不合理

患者，男，69岁，因“寒战发热2天”入院，诊断感染性发热、2型糖尿病，病程中患者诉腿麻，怀疑糖尿病周围神经病变，医嘱“甲钴胺注射液0.5mg，静脉注射，1次/天”，甲钴胺注射液说明书上记载该药静脉注射时半衰期27.1小时，每日用药不合理，建议隔日一次给药。

3.7 溶媒选择不适宜

患者，男，63岁，因“咳嗽气喘伴左侧胸部疼痛”入院，诊断慢性阻塞性肺病、慢性肺心病，医嘱“生理盐水250ml+注射用环磷腺苷葡胺180mg，静脉滴注，1次/天”。慢性阻塞性肺病致肺心病因长期的肺动脉高压可致心力衰竭，对洋地黄和儿茶酚胺类药物不敏感、易致洋地黄中毒。环磷腺苷葡胺能明显改善慢性阻塞性肺病致肺心病患者的心肺功能、改善肺循环压力，可用于肺心病心肺功能不全的治疗，但一日剂量不得超过180mg，只能使用5%葡萄糖注射液250ml稀释[4]。

3.8 联合用药不适宜

患者，男，81岁，因“胸痛1天余”入院，诊断“胸闷胸痛待查：主动脉夹层、心房纤颤、冠心病、不稳定性心绞痛（中危）”，医嘱“氯吡格雷片75mg 口服，1次/天；奥美拉唑肠溶胶囊20mg 口服，1次/天”。氯吡格雷是前体药，必须在肝脏代谢酶CYP2C19的作用下转化为活性代谢产物后才能和血小板P2Y12受体结合，抑制血小板活性，CYP2C19也是多数PPI在肝脏的代谢酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于PPI的代谢途经及与CYP2C19的亲和力，其中奥美拉唑及兰索拉唑抑制作用最强，泮托拉唑及雷贝拉唑抑制较弱[5]，因此建议氯吡格雷片与泮托拉唑或雷贝拉唑联用。

3.9 超疗程用药

患者，男，33岁，因“车祸致头面部肿痛流血”入院，诊断面部裂伤、头部外伤、脑震荡，医嘱“生理盐水250ml+注射用奥拉西坦6g静脉滴注1次/天”，医嘱从4月3日－至4月28日。奥拉西坦用于脑损伤及其引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等疗程2～3周，属超疗程用药。

4.结论

目前临床药师人数不足以覆盖到各科室。因此药事管理委员会决定通过药学部挑选部分中级以上职称调配药师参加培训后，对急诊病区医嘱进行点评并干预。淘汰从病案室抽取病例的点评模式，采取实时点评、及时干预、跟踪反馈的措施，让临床医生同步参与到提高合理用药的工作中。在未进行医嘱干预前，该病区用药存在多种不合理现象。通过药师进行及时干预后，该病区用药合格率逐步上升。