高频电切结合黏膜下注射治疗结肠息肉临床观察

杜文贞　于天霞

[摘要] 目的 探讨高频电切结合黏膜下注射治疗结肠息肉的安全性。 方法 选择我院自2016年8月～2017年8月结肠息肉患者共160例，随机分为对照组（n=76）和观察组（n=84）两组。对照组直接用高频电切除结肠息肉;观察组先给予息肉根部黏膜下注射后，再行高频电切除。比较两组高频电切除后肠穿孔及术后出血的发生率。使用小探头超声对两组治疗前后的超声影像进行对比，观察结肠壁各层的损伤情况。 结果 对照组肠穿孔发生率7.89%（6/76），观察组肠穿孔发生率为0（0/84），观察组明显优于对照组（P<0.05）。超声内镜显示对照组高频电治疗后黏膜层与黏膜下层融合、层次不清，提示固有肌层损伤。观察组治疗后提示固有肌层完整。 结论 黏膜下注射对高频电治疗具有保护作用，可减少结肠息肉患者高频电治疗发生穿孔的概率。

[关键词] 结肠息肉;内镜治疗;高频电切除;黏膜下注射

[中图分类号] R656.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of high frequency electric resection combined with submucosal injection for colon polyps. Methods A total of 160 patients with colon polyps in our hospital from August 2016 to August 2017 were randomly divided into the control group （76 cases） and the observation group（84 cases）. The control group was directly used high-frequency electric resection of colon polyps. The observation group was given submucosal injection of polyps roots， and then high-frequency electric resection. The incidence of intestinal perforation and postoperative bleeding after high-frequency electric resection was compared between the two groups. Ultrasound images of the two groups before and after treatment were compared using small probe ultrasound. The damage of various layers of the colon wall was observed. Results The incidence of intestinal perforation in the control group was 7.89%（6/76）. The incidence of intestinal perforation in the observation group was 0（0/84）， which was significantly better than that of the control group（P<0.05）. Endoscopic ultrasonography showed that the mucosal layer and the submucosa were fused and the layer was unclear after high-frequency electrotherapy in the control group， suggesting that the intrinsic muscular layer was damaged. The observation group showed the integrity of the intrinsic muscular layer after treatment. Conclusion Submucosal injection has a protective effect on high frequency electrotherapy， which can reduce the probability of perforation of high frequency electrotherapy in patients with colon polyps.

[Key words] Colon polyps; Endoscopic treatment; High-frequency electric resection; Submucosal injection

結肠息肉是消化科常见病变，现有逐年增加趋势[1]，是由于结肠上皮细胞增生和死亡失去平衡而出现异型增生，形成结肠息肉[2]。结肠息肉被认为是结肠癌的癌前病变之一，以结肠小息肉较为常见，约76%的结肠息肉直径<10 mm[3]。结肠息肉多采用结肠镜下圈套或热活检钳高频电切除，该治疗方法操作简单、创伤小、术后恢复快，但在临床治疗中，因高频电切除造成的结肠穿孔、术中术后出血屡见不鲜。本研究旨在对高频电治疗结合黏膜下注射方法的疗效及安全性进行进一步研究，为降低结肠息肉高频电切除术后肠穿孔提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年8月～2017年8月结肠息肉患者共160例，按照随机数字表法分为观察组和对照组两组，观察组84例，采用结肠息肉根部黏膜下注射后高频电圈套或热活检钳切除;对照组76例，采用直接高频电圈套或热活检钳切除结肠息肉。入选标准：①结肠镜检查及病理检查确诊为结肠息肉患者，包括：腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等;②术前均接受心电图、腹部B超、血生化、血常规、凝血功能检查;③签署相关知情同意书。排除标准：对有凝血功能障碍、严重心肺疾病者不入选本研究。两组患者性别、年龄、体质量指数、凝血酶原时间、肝肾功能、伴随慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、高血压病、糖尿病等）等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05 ），见表1。

1.2方法

1.2.1 观察组  术前准备：使用阿司匹林、华法林、波利维等药物者停药 7 d 以上，并监测凝血功能。于术前 1 d 嘱患者进食流质饮食，晚餐后禁食，睡前口服酚酞片6～8片，操作当日上午给予复方聚乙二醇电解质散（深圳万和制药有限公司，国药准字H20030827，规格137.15 g）行肠道清洁准备，检查仪器并进行模拟调试。手术时先给予息肉根部黏膜下注射1/100000肾上腺素美兰生理盐水后，高频电圈套或热活检钳切除（使用器械：采用 Olympus CF-260或290 结肠镜、Olympus小探头超声内镜、德国高频电发生器、Olympus SD-7L-1 圈套器、Olympus NM 201-0525 黏膜注射针）。对较大息肉且宽蒂者，切除后创面钛夹缝合。治疗以完整切除病灶为标准，使用小探头内镜超声观察治疗前后的超声影像进行对比。术后密切观察生命体征变化，有无便血、腹痛等，术后住院观察3～5 d。术后处理：术后常规禁食48 h，给予补液治疗，不常规使用抗生素。

1.2.2 对照组  术前准备同观察组，治疗方法直接用高频电圈套或热活检钳切除结肠息肉（器械同观察组）;术后观察与处理同观察组。

1.3统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察结果

两组患者手术均成功完成。术后 3～5 d 观察，其中对照组术中置放钛夹12例，术后1～3 d有6例肠穿孔发生，转外科手术治疗;迟发性出血1例，予以内镜下止血及药物治疗后好转。观察组术中置放钛夹15例，无一例穿孔，术后第2天便血1例，经内镜再次止血后好转。观察组肠穿孔发生率为0， 明显优于对照组发生率（7.89%）。见表2。

2.2小探头内镜超声观察结果

小探头内镜超声显示，息肉在高频电治疗前呈低回声，而高频电切除后呈高回声。对照组结肠息肉治疗前显示息肉基底大小约0.5 cm×0.5 cm（图1a）;结肠息肉直接高频电切除后显示黏膜层和黏膜下层融合成片，呈高回声，与固有肌层界限欠清，固有肌层有少许片状高回声影，提示固有肌层有少许热损伤（图1b）。观察组结肠息肉治疗前显示息肉基底大小约0.7 cm×0.7 cm（图2a）;结肠息肉黏膜下注射后高频电切除后显示病灶呈高回声，与黏膜肌层边界欠清晰，但黏膜下层及固有肌层完整，提示固有肌层无损伤（图2b）。

3讨论

结肠息肉被认为是肠黏膜上皮组织过度增生的结果，可以分为增生性、炎症性和肿瘤性（腺瘤性）3类，是临床上常见的一种消化道病变。有报道称腺瘤占所有息肉类型的1/2～2/3，且是進展成为大肠腺癌的较高危险因素之一[4]。

因此，临床上对大肠息肉的处理尤为重要。结肠镜进行结肠息肉切除目前已成为治疗大肠息肉的首选治疗方法[5-7]。目前经内镜息肉切除方法包括活检钳钳取、热活检、高频电息肉切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下分片黏膜切除术（EPMR）以及内镜下黏膜下层剥离术（ESD）等[8-9]。其中高频电凝电切是切除结肠息肉的常用方法，通过阻断结肠息肉向结肠癌的癌变过程，可有效降低结肠癌的发生率和死亡率[10-11]。高频电切除术虽然具有微创、快速、 安全等特点，但其迟发性出血和肠穿孔等并发症却很难完全避免。对于一些特殊病例，如直径较大（超过1 cm）的广基息肉，或长期口服抗凝、改善循环等药物者，因切除后创面较大或肠壁组织较脆弱等原因[12]，引起结肠穿孔的风险明显增大。多数医院通常没有二氧化碳送气装置，术中一旦穿孔，则肠腔充气扩张差，内镜下修补难度明显增高，肠道高频电治疗穿孔有时在术后观察中才被发现，故通常只能通过外科手术修补[13]。黏膜下注射是将含有肾上腺素及美兰的液体注入疏松的黏膜下层，可以明显隔离黏膜肌层和固有肌层，而致密的肌层是保证肠壁完整的有力屏障，加入美兰的液体垫在切除息肉后可清楚观察创面情况，及时发现术中有无穿孔。本研究显示，黏膜下注射使得高频电热损伤范围易局限于黏膜层，而没有预先黏膜下注射的高频电凝治疗，易损伤黏膜下层，甚至可能损伤固有肌层。小探头超声显示结肠息肉直接高频电切除后黏膜层和黏膜下层融合成片，呈高回声，与固有肌层界限欠清，提示固有肌层有少许热损伤。结肠息肉黏膜下注射后高频电切除后病灶呈高回声，与黏膜肌层边界欠清晰，但黏膜下层及固有肌层完整。有研究报道，小探头超声内镜（MPS）对黏膜下病变组织的诊断有较高的准确性，能清晰显示病灶大小、边界及包膜，对于某些有特征性的隆起病变，如囊肿、异位胰腺等几乎能100%确诊[14]。MPS在内镜管道能近距离观察病灶，可清楚显示病灶邻近组织及消化管壁的结构，对诊断消化道隆起性病变有独特意义[15]。本研究采用小探头超声诊断黏膜下肿物的特点及优势，观察结肠息肉高频电切除前后结肠壁各层次的变化，认为黏膜下注射对高频电治疗具有良好的保护作用。

在本研究中两组患者在性别、年龄、体质量指数、凝血酶原时间、伴随疾病等方面比较差异无统计学意义，但对照组的肠穿孔率7.89%（6/76）明显高于观察组0（0/84），可见，结肠息肉治疗中，黏膜下注射对结肠的保护作用十分明显。在临床治疗中，当遇到一些相对较大的广基息肉，如直径大于1 cm的广基息肉，可采用黏膜下注射后高频电切除，以提高高频电治疗的安全性。当然黏膜下注射本身也有穿孔的风险，操作时注射针最好斜行刺入黏膜下层，避免暴力穿刺过深而导致肠穿孔。目前要做到安全有效地切除结肠息肉除了依靠目前逐步发展的内镜技术外，同时要注意患者的基础情况，注意术中操作，尽可能降低并发症发生的风险。

[参考文献]

[1] Boone D，Mallett S，Zhu S，et al. Values regarding true-false-postive dianosis when colorectal cancer screening by CT colonograhy：Discrete choice experiment[J]. Plos One，2013，8（12）：80767.

[2] Goncalves BM，Fontainhas V，Caetano AC，et al. Oncological outcomes after endoscopic removal of malignant colorectal polyps[J]. Rev Esp Enferm Dig，2013，105 （8）：454-461.

[3] 刘雷，张新，王瑞峰，等. 结直肠息肉与血脂水平的相关性研究[J]. 现代生物医学进展，2016，16（25）：4979-4983.

[4] Levin B，Lieberman DA，McFarland B，et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008：A joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology[J]. CA Cancer J Clin，2008，58（3）：130-160.

[5] Fyock CJ，Draganov PV.  Colonoscopic polypectomy and associated techniques[J]. World J Gastroenterol，2010， 16：3630-3637.

[6] Okamoto K，Watanabe T，Komeda Y，et al. Risk factors for postoperative bleeding in endoscopic submucosal dissection of colorectal tumors[J]. Oncology，2017，93（Suppl 1）：35-42.

[7] Garcia Sanchez. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal cancer deaths[J]. Rev Clin Esp，2012，212：408.

[8] 张向辉，刘冰熔. 肠息肉的内镜下治疗技术研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（12）：1415-1417.

[9] 中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J]. 中国医刊，2015，50（2）：14-30.

[10] Zauber AG，Winawer SJ，O′Brien MJ，et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J]. N Engl J Med，2012，366（8）：687-696.

[11] 张少锋，向治纬. 175例结肠镜诊断和治疗结肠息肉的临床分析[J]. 中國内镜杂志，2017，23（2）：42-48.

[12] 杨亚青，傅宏义. 非甾体抗炎药对胃肠黏膜的损伤及防治[J]. 中国全科医学，2007，10（8）：646-647.

[13] 林羡屏，周旋光，陈清荣. 氩气刀结合黏膜下注射治疗结肠息肉的安全性研究[J]. 中华消化内镜，2014，31（12）：721-722.

[14] Okasha HH，Naguib M，El Nady M，et al. Role of endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in endoscopic biopsy negative gastrointestinal lesions[J]. Endosc Ultrasound，2017，6：156-161.

[15] 李小桂，唐晓辉. 结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血的危险因素分析[J]. 现代消化及介入诊疗，2019，24（3）：297-299.

（收稿日期：2019-04-04）