17例胎儿持续性心动过缓病例临床分析

李玲 刘艳芳 魏然 朱娟*

(1.广东省妇幼保健院 产前诊断中心，广东 广州 510010；2.广东省妇幼保健 超声诊断科，广东 广州 510010)

胎儿心动过缓的定义为胎心率低于110次/min且持续时间超过10min[1]。中晚孕期胎心率一过性的下降在短时间内恢复，多预后良好。当胎儿心动过缓持续存在时需考虑病理性改变，例如窦性心动过缓、房室传导阻滞、长QT综合征。我们对广东省妇幼保健院诊断的17例持续性胎儿心动过缓的病例进行回顾性分析，探讨持续胎儿心动过缓的常见原因、发病机制、胎儿期临床表现及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月至2019年5月在广东省妇幼保健院产前诊断就诊并在本院超声科诊断为胎儿心动过缓的病例17例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 常规产检中胎心听诊，发现胎儿心动过缓或超声检查中发现心动过缓，行胎儿心脏超声检测，排查胎儿是否合并心脏结构异常，并结合M型超声心动图对胎儿心动过缓的类型鉴别。并完善母体抗核抗体谱检查。

1.2.2 研究方法 收集17例胎儿持续性心动过缓的临床病例资料。分析其临床特点、心动过缓类型及出生后随访结果。

2 结果

2.1 17例胎儿持续性动过缓的基本资料

2.1.1 孕妇一般情况 胎儿心动过缓孕妇中，平均年龄(28.22±5.01)岁，2例既往有干燥综合征病史，1例既往甲状腺功能减退病史；17例孕妇中2例抗SmD1阳性，4例抗SSA阳性，1例抗SSA和抗SSB均阳性；不良孕产史3例，1例自然流产，1例曾孕水肿胎，1例曾孕脑积水胎儿，1例心生育尿道下裂患儿，见表1。

表1 孕妇情况列表

2.1.2 胎儿情况 17例胎儿心动过缓中，16例为单胎，另1例为单绒毛膜双羊膜囊双胎之一。其中7例为先天性心脏发育异常，包括法洛四联症、左室发育不良、肺动脉狭窄伴瓣叶畸形，三尖瓣关闭不全(病例1～7见表2)。心脏超声均提示为窦性心动过缓。另外10例持续性心动过缓胎儿中4例为窦性心动过缓(病例8～11见表3)，6例为房室传导阻滞(病例12～17见表4)。

2.2 随访及预后 7例胎儿先天性心脏发育异常的胎儿中，6例引产，其中1例为三尖瓣中度关闭不全，剖宫产，手术治疗后无异常，现2岁。4例窦性心动过缓胎儿中3出后随访未见异常，年龄在1天到2岁之间，另1例引产。6例房室传导阻滞病例，1例单绒毛膜双羊膜囊双胎之一出生后1天即装起搏器，现2岁，未见异常；1例出生后一直监测中，未装起搏器，心率在60余次/min，现4岁，定期性心电图检查；1例出生后装起搏器，现2岁；另外2例失访。

表2 胎儿心脏解剖结构异常合并心动过缓情况及预后

表3 胎儿心动过缓未合并心脏解剖结构异常情况及预后

表4 胎儿房室传导阻滞情况及预后

3 讨论

胎儿发生持续性心动过缓并不常见，约占胎儿心律失常5%，可以发生于胎儿的各个时期。主要病因为心脏解剖结构的异常，约占14%～42%[2]，包括房室间隔缺损、左心房异构、大动脉异常。这些结构的异常会引起胎儿心房和心室间电生理连续性的干扰，导致心律失常。合并心脏解剖结构异常的胎儿预后相对较差。本研究中胎儿心动过缓最早发现于14～15周，共有6例胎儿为较严重的先天性心脏病，包括房室间隔缺损、左心发育不良综合征、法洛四联症等。合并有心脏严重结构异常的胎儿发生心动过缓的孕周要早于未合并心脏异常的胎儿。另有1例为室间隔缺损、三尖瓣中重度反流，同时合并心胸比面积增大，心包积液，在24周时发生了心动过缓，可能与胎儿三尖瓣返流失代偿发生心胸面积比增大和心包积液相关。

本研究病例中不合并心脏畸形的窦性心动过缓胎儿有4例，心率大多在80～110次/min之间出生，预后相对较好，有1例单纯胎儿持续心动过缓的胎儿在心率55～60次/min，告知孕妇出生后可能需装起搏器，孕妇选择引产。4例病例中2例孕妇抗SmD1阳性，抗SmD1在系统性红斑狼疮患者中阳性率较高，但是在该2例病例中孕妇既往为发现相关病史，该2例胎儿的母体以后的情况需要进一步追踪。不排除孕妇本身的SmD1损伤或影响胎儿心脏传导系统，可能该抗体对胎儿心脏传导系统的损伤性较抗SSA/Ro和抗SSB/la自身抗体的损伤性较小。另2例导致的胎儿心动过缓的原因并不明确，需要进一步的病因排除。

本研究病例中有6例房室传导阻滞性心动过缓。房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)中在胎儿中的发病率1/20～000，约占胎儿持续性心动过缓的1/3。胎儿房室传导阻滞可由病毒感染、药物、心肌缺血等引起，但大多数病例由与母体Ro的胎盘转移相关，一般抗SSA/Ro和抗SSB/la被发现在干燥综合征和狼疮患者中，约2.5%的育龄期妇女抗SSA/Ro和抗SSB/la阳性[3,4]。孕妇抗SSA/RO和抗SSB/la阳性会增加胎儿房室传导阻滞和新生儿狼疮风险，2%抗SSA/RO和抗SSB/la阳性孕妇胎儿会出现胎儿心动过缓[5,6]。抗SSA/Ro和抗SSB/la自身抗体可能在胎儿心脏发育过程中损伤传导组织，诱发心肌的炎症、钙化、纤维化，导致阻断房室节点的信号传导，诱发自身免疫性先天性房室传导阻滞(autoimmune congenital heart block ，ACHB)[7]。可逆性的完全性房室传导阻滞是ACHB的主要心脏表现，但即使没有心脏传导阻滞，一些婴儿也可能出现更严重的心脏并发症，如心内膜弹力纤维增生症、瓣膜功能不全。严重的患儿死亡率为20%，装起搏器率为64%[8]。有研究报道，48%AVB患儿母亲的自身抗体阳性[9]，主要是抗SSA和抗SSB。本研究病例中6例房室传导阻滞的胎儿中均为二度AVB，有3例孕妇发现抗SSA/Ro和抗SSB/la阳性，约占50%略高于Salomonsson的研究，可能是因为本研究针对的是胎儿，不排除部分宫内完全性房室传导阻滞的胎儿在胎儿期或出生后死亡。3例病例中有1例为单绒毛膜双羊膜囊双胎儿之一出现AVB，而另1例胎儿心律完全正常，说明除了母体自身抗体对胎儿传导系统损伤的同时应该还有其他因素的协同作用。该双胎病例出生后证实外观一致，AVB患儿出生后第二天植入起搏器，现无异常，至随访时已2岁。另外2例病例，其中1例孕妇有甲减病史，曾孕水肿胎，本次妊娠一直治疗口服优甲乐治疗甲减，但仍在27周时胎儿出现了AVB，母体的甲减是否是胎儿AVB的病因仍需要进一步探讨。

4 结论

胎儿心动过缓发病率较低，主要的病因为胎儿心脏的解剖结构异常。窦性心动过缓的胎儿预后相对较好，母体抗SmD1抗体阳性可能与胎儿窦性心动过缓相关。房室传导阻滞的胎儿母体自身抗体阳性率较高。但是母体自身抗体阳性可能不是导致胎儿AVB的唯一原因，从单绒双胎之一AVB病例看，胎儿AVB除了与母体自身抗体相关，可能与胎儿心脏本身的传导系统发育或其他不明的易感因素相关。胎儿心动过缓的病因还需要进一步探索。