压抑疗法与遮盖法治疗大龄儿童远视性屈光参差性轻中度弱视的疗效及依从性

董凤，崔莎，颜世传，牛兰俊，赵光辉

弱视是儿童视觉发展过程中的常见病，屈光参差性弱视是儿童视觉发展中双眼竞争失衡的结果。美国眼科临床指南指出：远视患儿，当双眼球镜屈光度差值大于4.00 D，柱镜差值大于2.00 D 时，100%发生弱视；近视患儿，当双眼球镜屈光度差值大于4.00 D 时，50%发生弱视[1]；目前对于屈光参差性弱视的主要治疗是屈光矫正后采用健眼遮盖的方法。最佳治疗年龄为3～6 岁。过去研究广泛认为人类视觉的敏感期自出生开始，2～3 岁时可塑性最强，6 岁后可塑性明显减弱，9～10 岁时基本结束，因此认为超过视觉可塑期的孩子弱视治疗效果甚微[2-3]。然而近年来在大龄儿童弱视治疗方面发现一些新的进展，多项研究发现视觉系统在敏感期后甚至是成年后仍有一定可塑性[4-12]。并且患儿的依从性对于弱视的疗效有着重要的作用[13-17]。视知觉训练有助于弱视眼视力的提升[18-19]，这使笔者对于大龄儿童屈光参差性弱视的治疗有了信心。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选取苏州理想眼科医院小儿眼科及襄阳中心医院北区眼科就诊的10～16 岁轻中度远视性屈光参差性弱视儿童76 例（76 只眼），在知情同意前提下随机分成2 组。其中压抑组39 例（39 只眼），男18 例（18 只眼），女21 例（21 只眼），平均年龄（12.2±1.5）岁；遮盖组37 例（37 只眼），男20 例（20 只眼），女17 例（17 只眼），平均年龄（11.8±2.2）岁。2 组患儿在性别，年龄方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

弱视的诊断标准[20]：视觉发育期由于屈光参差引起单眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2 行及以上，视力较低眼为弱视。

屈光参差诊断标准[21]：双眼球镜差值≥1.50 D，柱镜差值≥1.00 D；其中最佳矫正视力0.6～0.8 为轻度弱视，最佳矫正视力0.3～0.5 为中度弱视，最佳矫正视力低于0.2 为重度弱视。

纳入标准：（1）10 岁≤年龄≤16 岁；（2）符合以上标准者。

排除标准：（1）年龄＜10 岁或＞16 岁；（2）伴其它导致视力低的眼病如先天性角膜白斑、青光眼、先天性白内障、斜视及视神经视网膜发育不良者，如先天性视网膜劈裂，牵牛花综合征等以及伴有明显的视网膜病变者如早产儿视网膜病变，永存原始玻璃体增生症，外层渗出性视网膜病变等；（3）对阿托品过敏者；（4）因发生严重的不良反应未能坚持阿托品压抑者。

1.3 治疗方法

压抑组：弱视眼全屈光矫正且优势眼做全部屈光矫正并以1%阿托品眼用凝胶压抑，必要时优势眼结合使用压抑膜或调整屈光度致优势眼戴镜视力低于弱视眼2 行以上，阿托品凝胶，前3 d，每天早晚各1 次点优势眼，3 d 后，每周1 次。

遮盖组：弱视眼全屈光矫正，且优势眼每天全天遮盖。2 组患儿均戴镜并配合视知觉功能训练，包括视觉刺激训练，精细训练。

1.4 观察指标

1.4.1 最佳矫正视力 采用国际标准对数视力表，入组的2 组患儿分别于治疗前、治疗6 个月后行视觉功能评估，以小数记录法记录治疗前后的最佳矫正远视力（BCVA）。

1.4.2 立体视锐度 用Titmus 立体图记录患儿治疗前后有无近立体视；2 组分别于治疗前及治疗6 个月后进行组间比较。

1.4.3 依从性评分2 组分别于治疗前、治疗6 个月后行比较，依从性比较采用评分法，经常不能依从为依从性较差，记1 分；偶尔不能依从，为依从性一般，记2 分；完全依从为依从性好，记3 分。

1.5 疗效标准

参照中华眼科学会儿童弱视斜视防治组1996年弱视的定义、分类及疗效评价[21]标准：视力无提高或仅提高1 行为无效；视力提高2 行或以上为进步；视力≥0.9 且稳定2 年为基本治愈。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，视力及立体视功能组间率的比较采用卡方检验；依从性评分的比较采用平均数进行比较，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗疗效及近立体视的重建比较

压抑组疗效的总有效率为79.49%，遮盖组为81.08%，2 组差异无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05），见表1。治疗前2 组患儿近立体视功能比较，差异无统计学意义（χ2=0.17，P＞0.05），治疗6 个月后，压抑组有近立体视功能者为30 例（76.92%），遮盖组为12 例（32.43%），2 组比较有统计学意义（χ2=15.20，P＜0.05），表明压抑疗法较遮盖法更有利于近立体视的重建（表2）。

表1 2 组患儿治疗后矫正视力进展记录表[例数（率）]

表2 2 组治疗前后近立体视功能记录表[例数（率）]

2.2 2 组治疗依从性比较

压抑组依从性平均分为（2.28±0.61）分，遮盖组为（2.00±0.67）分，无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

阿托品压抑疗法由来已久，2003 年以来，美国小儿眼科疾病调查研究中心研究表明阿托品压抑疗法对于3～10 岁轻中度屈光参差性弱视儿童疗效显著[22,23]，另一些研究发现即使对于7～17 岁的大龄儿童，弱视治疗仍能取得成效[24-26]，近年来国内许多研究也进一步证实大龄儿童屈光参次性弱视有治愈的可能[27-29]，这些研究是本次研究的重要理论依据。然而阿托品在压抑时的安全性及剂量临床尚有争议[30-34]，且阿托品作为目前应用于压抑疗法的首选药物，存在着全身毒性反应(皮肤、黏膜干燥、发热、激动、心动过速、颜面潮红等)和过敏反应(眼睑发痒、红肿、结膜充血)等风险。至于健眼长期使用阿托品是否会引起永久的调节麻痹或调节滞后，文献中曾有相关报道[35]，我们这次实验中并没有发现这方面的证据，但今后也应该注意。关于阿托品的使用剂量，Simons及Repka 等报道，每天1 次与每周1 次用药压抑健眼疗效没有显著性差异[23,36]，且据《中国药典》2010 年第2 部记载，阿托品的半衰期为3.7～4.3 h，其睫状肌麻痹作用为7～12 d，因此本研究采用前3 d 每天早晚各1 次，3 d 后每周1 次的用法，并取得满意的疗效，且每周用药1 次明显简单，更易配合治疗，出现阿托品不良反应的机率也较低，这与国外的一些报道是一致的[36-39]。因此，我们认为阿托品压抑疗法可以安全有效地治疗大龄儿童屈光参差性弱视，值得临床推广应用。