基于临床实际的医疗费用合理控制系统

崔欢欢 杨 华 李天俊 冯海欢 滕世伟 张鼎萍 杨 芳 李佳瑾 马 良 孙 麟

（四川大学华西医院 成都 610041）

1 背景

合理控制医疗费用，提升医保基金使用效率，是医疗机构和医保部门都在努力探索的问题。但由于种种原因导致医保控费困难重重，具体表现在医院主动控费不足，医疗质量和费用控制难以平衡，医疗过程控制普遍缺失，主要依靠医保报销规则进行控费，基于医疗合规、合理性的管控力度不够，且医保报销规则与临床实际结合不够紧密，规则更新滞后等。这一系列问题导致了医疗费用没有得到合理有效的控制，患者权益难以充分保障[1-2]。基于此，四川大学华西医院研发了一套基于临床实际的医疗费用合理控制系统。运用大数据和人工智能等手段和方法，建立了符合临床实际的控费知识库，并以此知识库为核心，建立了覆盖医疗全过程的智能审核引擎，在医疗过程的事前、事中及事后进行全过程、多方位智能管控，合理有效地控制了医保费用，提升了医疗质量与安全，保障了患者权益。同时医院还建立了人工智能和大数据平台，支撑知识库构建与智能化管控，且具有实时监控、异常预警、大数据挖掘分析等多种功能，与多部门数据共享、协同管理，实现了系统的自动反馈、自我优化。此外，医院还建立了医保互联网服务模式，利用互联网服务平台等实现医保费用查询、政策告知等功能，强化医保信息的及时性与服务便捷性，改善了患者就医体验。

2 系统构成及工作原理介绍

系统的理念是以医疗合规合理性为基础，结合地区医保报销政策，打造覆盖医疗全过程的智能、动态管控体系，并且对管控全程数据进行挖掘分析以支撑系统的自动反馈、自我进化。

2.1 系统的组成部分

1 个诊断标准化管理系统。运用自然语言处理（NLP）、知识图谱、深度学习等人工智能技术，以卫健、医保、物价、药监等部门的规章制度和管理要求、专家共识，以及医院的临床诊疗规范、管理流程和要求等为依据，利用患者信息、费用明细数据、检查检验数据、电子病历等数据，建立了基于人工智能的诊断标准化管理系统，对复杂多样的医疗数据进行标准化处理，如临床诊断智能编码、电子病历智能识别等（见图1）。

3 大知识库。基于标准化的医疗数据，系统建立了“医疗合规、临床合理、医保报销规则”三大控费知识库。医疗合规知识库基于卫健、药监、物价等部门法律法规建立，主要解决医疗行为的合规性和真实性问题；临床合理知识库基于现有临床指南、临床路径、药品说明书、医疗耗材说明书等权威资料，结合一线临床专家经验及共识建立，主要解决医疗行为的合理性问题；医保报销知识库基于医保报销政策及定期与医保局沟通结果建立，主要解决医疗费用是否符合医保报销规则的问题。

3 个智能审核引擎。以知识库为核心，建立了医疗合规、临床合理和医保报销规则三大智能审核引擎。多引擎联合使用，对医疗过程的事前、事中及事后进行全过程智能动态管控，实现对医疗行为、计费、医疗费用的合规合理性的自动化、智能化、精细化审核。

2 个支撑平台。系统建立了“人工智能平台、大数据挖掘分析平台”2 个支撑平台。人工智能平台利用自然语言处理（NLP）、知识图谱、深度学习、规则引擎等技术，对医疗数据标准化、知识库构建、智能判断、智能提醒、费用的实时监控与异常预警等进行支撑；大数据挖掘分析平台利用聚类分析、回归分析、变化及偏差分析等方法实现对管控全程数据的挖掘与分析，包括超高费用侦测、费用合理性分析、同质人群分析等，与院内多部门及医保部门进行数据共享，支撑多部门决策，并根据各方反馈意见不断优化知识库，形成医疗费用管控“知识”的闭环，并不断进化。

1 个“互联网+医保”服务平台。以“华医通”移动App、自助机、微信、短信等为载体，实现医保政策在线查询、就医过程中的医疗费用实时查询和自费实时告知、出院审核后在线结算等功能，提高信息获得的及时性与服务便捷性，保障患者权益，改善就医体验，提升满意度。

2.2 系统的工作原理

系统独立部署，以控件形式嵌入医院信息系统（HIS），通过接口与HIS 和其它医院业务系统进行交互。在每个管控点，系统通过接口实时获取智能判断所需数据，需干预时，根据需要，系统弹窗进行智能提醒，或通过接口传输数据给相应的业务系统，由其自行组织提醒的界面，或发送信息给待提醒对象。与仅在出院审核时对医保费用进行管控的传统做法相比，该系统实现了管控的“前移”和“后延”。

前移：系统尽可能地把管控关口放在事前，把不符合管控规则的医疗行为控制在未发生之时，仅当判断依据不足时，才在事中、事后进行管控。系统基于3 大知识库进行智能判断、智能提醒。违反医疗合规/临床合理性规则的，医师需备案说明理由或取消医嘱；符合医疗合规/临床合理性规则但违反医保报销规则的，系统实时给患者推送消息进行自费告知；医疗合规/临床合理性规则和医保报销规则均符合的，系统不进行干预，以减少对临床的干扰。

图1 基于临床实际的医保费用合理控制系统总体构架图

后延：系统定期对于管控过程中生产的大数据进行挖掘分析，与院内管理部门及医保部门进行数据共享和反馈。对于院内管理部门，系统若反馈“不符合医疗合规/临床合理性规则，但临床实际需要”的数据，可用以优化院内管理规定；系统若反馈“不符合医疗合规/临床合理性规则，取消医嘱”的数据，可用以评价医疗行为的规范性。对于医保部门，系统若反馈“符合医疗合规/临床合理性规则，不符合医保报销规则”的数据，可用以优化医保报销政策，保障患者权益；系统若反馈“不符合医疗合规/临床合理性规则，符合医保报销规则”的数据，可用以完善医保报销规则，堵住管理漏洞；系统若反馈“医疗合规/临床合理性规则和医保报销规则均符合”的数据，可用以进行地区临床和医保规则结合度的评价。

3 系统特点

3.1 数据更加标准化

该系统在建立知识库之前首先运用大数据及人工智能等技术手段与方法对医疗、医保等相关数据信息进行了标准化处理，使得知识库的建立更加标准化。

3.2 知识库更符合临床实际

该系统不仅基于医保报销规则进行管控，且充分结合一线临床专家的共识和经验，建立了医疗合规、临床合理、医保报销三大控费知识库，使得医疗费用的控制更符合临床实际。

3.3 管控原则更合理合规

系统在对医疗行为进行管控时，首先基于临床合理性、临床合规性规则进行管控，然后基于医保报销规则进行管控，对医疗行为的管控比较合理合规。

3.4 分类管控对临床干扰较小

系统基于当前场景判断依据是否充足、智能判断的结果是否确定等，将规则进行分类管控，以实现对临床干扰的最小化。

3.5 全程动态智能管控

该系统建立了覆盖医疗过程事前、事中、事后的全过程动态智能监控系统，且着重在事前、事中进行控制，尽量减少甚至消除事后控制，实现了对医疗行为、计费、医疗费用的合规、合理性的自动化、智能化、精细化管控。目前可对90%以上的项目进行计算机实时智能审核和过程管理，减少了医生、医保办工作人员手动操作工作量。

3.6 持续自我优化

该系统在运行过程中所产生的数据可与临床、各职能部门、医保部门等共享，支撑多部门决策，并可根据多部门的反馈意见及时进行动态更新、持续优化，形成医保控费知识库的动态自我优化更新的闭环。

3.7 数据信息全面留痕

该系统所有的数据信息全面留痕，所有系统提示及医师操作内容等均详细记录，以便发生问题后有据可查、准确追溯。

3.8 促进病历书写规范化

该系统在根据知识库进行医疗过程监管的过程中，可及时发现医疗文书书写不规范的病历，并及时反馈给医生进行修改完善。

4 运行效果

系统自运行至今，共筛查出疑似违反管控规则的医嘱8 万余条。其中，不符合临床规则、取消医嘱的8000 余条，涉及金额300 余万元；不符合临床规则、符合报销规则的2项，涉及金额50 余万元；符合临床规则、不符合报销规则的75000 余条，涉及金额400 余万元；不符合临床规则、但临床实际需要的14 项。针对不符合临床规则的医嘱信息经过梳理统计反馈信息至医务部、药剂科等部门，共反馈信息8 次，各部门均采取了整改措施；针对“不符合临床规则，但符合医保报销规则”及“符合临床规则，但不符合医保报销规则”的医嘱信息，共向临床科室征集意见60 余次，涉及药品、材料或操作159 个，向省市医保局反馈临床专业意见38 条，20 条得到采纳。

该系统实现了医疗、患者需求与医保费用控制之间的平衡。一是实现了医院业务流程再造。该系统具有智能审核功能，可实现对90%以上的项目进行计算机实时智能审核和过程管理，仅不到10%的项目需要人工在线审核，且实现了术前检查费用的自动合并，业务经办流程大幅优化，审核效率大幅提高，平均每个账单的审核时间由原来的4.5 分钟减少至0.9 分钟，且审核错误率降低了30%，保障患者和医院权益的同时，实现了工作人员的职能转变。

二是提高了医保服务的便捷性。通过“互联网+医保”服务平台，患者可通过自助机、“华医通”App、微信、短信等途径实时查询医保政策、就医过程中的医疗费用和自费情况、费用审核情况以及在线结算等，提高了患者的政策知晓度、获得信息的及时性和服务的便捷性，保障了患者权益，改善了就医体验。

三是提升了医疗质量与安全。该系统以医疗合理、临床合规、医保报销规则三大知识库为核心，对医疗过程进行全过程智能动态监管，在控制医疗费用的同时，保障了医疗行为的合理、合规性，提升了医疗质量安全，促进了医院的可持续发展。

四是医疗费用得到了合理有效的控制。该系统对医疗全过程、多方位监管，医疗费用得到了合理的控制，欺诈骗保现象减少，医保基金的有效利用率提高，保障了广大参保人的权益，实现了医保基金的可持续发展。

五是大数据平台支撑多部门决策。通过该系统的大数据支撑，实现了多部门协同管理的医保管理机制，辅助多部门决策，有助于医院和医保行政部门管理水平的提高。

5 总结

随着我国医药卫生体制改革的不断推进，以及医疗保障的高质量发展，以价值为导向的医疗服务将会得到越来越多的重视和强调，价值医疗或是医疗服务的未来发展方向。以价值为导向主要体现在三个维度：好的临床效果、患者良好的就医体验和控制成本。所以，未来医院管理理念将不仅仅是合理控制医疗费用，更是要在提升医疗质量和提高就医体验上下功夫。仅仅依靠医保报销规则进行医疗费用控制已远远不能满足医院管理需求[3]。基于临床实际的医疗费用合理控制系统不仅能合理控制医疗费用，更能提升医疗质量安全，保障患者权益，促进多部门协同管理，对促进医保从购买服务项目转变为购买医疗价值、医院从局部管理转变为系统管理、医疗从经验医疗转变为循证医疗有重大意义，有利于最终实现在可控成本下提升人民群众健康和医疗效果的目标。