舒更葡糖对术后恶心呕吐影响的Meta 分析

高文莉 袁瑞霞 邢燕梅 阮珊姗 朱 毅 林 苗 戴中亮

暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院麻醉科，广东深圳 518020

舒更葡糖（Sugammadex，商品名：布瑞亭Bridion）是一种新型非去极化神经肌肉阻滞剂（肌松药）的拮抗药，可以快速逆转深肌松，降低术后肌松残余的风险[1]。与传统肌松拮抗剂（如新斯的明）比较，舒更葡糖不仅拮抗肌松剂的效能强大，而且没有减慢心率等副作用，因此备受重视。舒更葡糖常见的药物不良反应是术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），发生率为3%～11%[2]。其中4 mg/kg 的舒更葡糖引起恶心的发生率为26%，略高于2 mg/kg 舒更葡糖的23%[3]。PONV 影响患者进食，延长住院时间，不利于日间手术的推广。2017 年一篇Meta 分析[4]指出，与新斯的明比较，舒更葡糖并没有明显减少PONV 的发生。随着舒更葡糖的推广应用，大量研究相继发现舒更葡糖有利于减少PONV 的发生。因此，重新就舒更葡糖对PONV 的影响进行Meta 分析有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照研究（RCT）。②研究对象：患者的年龄、性别不限，行择期手术，使用全身麻醉。③干预措施：实验组使用舒更葡糖，对照组使用其他肌松拮抗剂。④结局指标：患者术后出现恶心呕吐的例数。

1.2 排除标准

研究对象为重症肌无力患者；非RCT；重复发表的研究；无法获得发生PONV 患者具体例数的研究，联系作者仍无法获得。

1.3 检索策略

以“Sugammadex”“nausea”“vomiting”为关键词，检索Embase、The Cochrane Library、PubMed、CNKI 数据库和万方数据库，检索从数据库建库至2019 年3 月31 日发表的研究。

1.4 文献筛选、汇总和评价

由两名研究人员对收集的文献独立地进行阅读，综合二者的筛选结果，将有争议的研究交由第三位研究人员判决。汇总所纳入文献的基本信息，如作者、年份、研究对象、手术类型、干预措施、各组例数，对纳入的文献进行改良的Jadad 评分。依照Cochrane 手册对纳入的文献进行偏倚风险评估，使用RevMan 5.3 软件绘制偏倚风险评估图。

1.5 统计学方法

采用Stata 15 软件进行Meta 分析，计数资料使用相对危险度（RR）作为效应指标，计算RR 和95%CI，通过χ2检验确定研究间是否存在异质性。如果各研究间异质性I2＞50%，采用随机效应模型；反之，则采用固定效应模型。采用“Metaninf”法判断单个研究对总体效应量的影响。采用“Peters 法”和“Harbord 法”检测发表偏倚，若P ＞0.05 提示无发表偏倚，并制作漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果和基本信息

此研究已在PROSPERO 数据库注册（CRD42019 120591）。按照检索方案共收集得文献148 篇，通过筛选，最终仅21 篇[5-25]文献纳入分析，合计患者2248 例，其中舒更葡糖组1131 例，对照组1117 例。文献筛选的流程图见图1。纳入的文献基本信息见表1。

2.2 方法学质量评估

采用改良的Jadad 评分量表进行质量评分，评分项目包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法和撤出。评分均≥5 分，认为研究质量较高。根据Cochrane手册进行偏倚风险评估，评估结果见图2。

图1 Meta 分析的筛选流程图

2.3 Meta 分析结果

固定效应模型的Meta 分析结果显示：与新斯的明组比较，舒更葡糖组PONV 的发生率更低，差异有统计学意义（RR=0.69，95%CI：0.57～0.85，P ＜0.001），I2=0%。根据舒更葡糖的剂量进行分组，2 mg/kg 组的PONV 的发生率更低，差异有统计学意义（RR=0.69，95%CI：0.54～0.87，P=0.002），I2=0%。而4 mg/kg 组的舒更葡糖与新斯的明比较差异无统计学意义（RR=0.71，95%CI：0.50～1.02，P=0.063），I2=0%。Meta 分析森林图见图3。

表1 纳入的21 项RCT 基本信息

图2 Cochrane 偏倚风险评估

2.4 敏感性分析

采用“Metaninf”命令考察单个研究对总合并效应量的影响，结果如图4 所示，即使删除任意一项研究，剩余20 项研究合并效应量仍然在总的效应量95%CI的上下限（0.57，0.85），可以认为本研究结果稳健。

2.5 发表偏倚

采用Harbord 法检测发表偏倚，结果显示P=0.124，无发表偏倚。采用Peters 法检测发表偏倚，结果显示P=0.098，同样认为无发表偏倚。见图5。

3 讨论

本研究是专门探讨舒更葡糖对PONV 影响的Meta 分析，不同于2017 年Hristovska 等[4]的结果，本研究发现，舒更葡糖可以减少PONV 的发生；2 mg/kg 的舒更葡糖比4 mg/kg 对减少PONV 有更好的效果。

由于4 mg/kg 的舒更葡糖引起恶心呕吐的发生率比2 mg/kg 高[3]，所以2 mg/kg 组PONV 的发生显著低于新斯的明组，但4 mg/kg 组没有这一优势。

过去的研究主要比较了舒更葡糖和新斯的明对逆转肌松速度和程度的差异，PONV 只作为不良反应进行统计分析，直到Koyuncu 等[18]、Tas Tuna 等[22]和Yagan 等[23]将PONV 作为主要结局指标，才展开了专门探究舒更葡糖与PONV 关系的研究。而2017 年Hristovska 等[4]的Meta 分析并未纳入这三项研究，加之近年来新的研究越来越多，因此造成了本研究结果与之不同。

图3 舒更葡糖组和新斯的明组PONV 发生的Meta 分析森林图

图4 敏感性分析的结果

目前已有不少分析舒更葡糖与PONV 关系的回顾性研究[26-29]，但是回顾性研究的混杂因素较多，故在纳入RCT 充足的前提下，本研究没有采纳回顾性研究。本Meta 分析纳入的21 项RCT 均为高质量研究，使本研究具有较高可信度。发表偏倚分析中采用“Harbord 法”和“Peters 法”进行检测，均未检测出发表偏倚。

图5 发表偏倚的漏斗图

本Meta 分析的不足之处在于，对照组的新斯的明用量没有统一。研究发现，2.5 mg 的新斯的明引起PONV 高于1.5 mg[30]，但是也有研究表明，使用新斯的明并不增加PONV 的发生[31]。另外，研究对象的性别、年龄、既往晕动病史等高危因素可能会对统计结果造成影响，术中PONV 的预防用药及补救用药同样会影响PONV 发生率，纳入的研究缺少这方面的数据，故无法进行统计分析。这也有待更多的研究填补这方面的缺失。

综上所述，舒更葡糖比新斯的明在减少PONV 发生方面具有优越性，对临床具有指导意义，但是此结论有待大样本多中心RCT 研究加以验证。