高校公共体育心血管风险防范与管理研究*

刘志元

高校公共体育心血管风险防范与管理研究*

刘志元

（江西师范大学 体育学院，江西 南昌 330022）

运动是心血管风险的诱发因素，而不是心血管风险的根源，降低高校公共体育心血管风险的路径有：一是通过入校体检、健康教育、体质测试等加强筛查与管理，对肥胖学生及特殊群体的建档管理，对所有学生进行健康教育，引导其健康观念和健康生活方式，将风险被动防范变为主动预防；二是加强在校学生的体育锻炼，控制身体指数，改善血压、血脂生化指标，提高心肺功能，以有效降低心血管风险。

高校；公共体育；心血管风险；防范；管理

心血管疾病目前已经成为人类健康的巨大威胁，临床上已经开展心血管疾病的风险筛查和风险管理，进行了风险管理的心血管患者的预后情况明显好转。而在高校校园中，极少数因马拉松、体质测试、体育课考试引发的运动性猝死事件由于媒体传播迅速和范围广泛而引起高度关注，因此有必要对心血管风险进行防范于管理。

高校公共体育主要是指学生在教师指导下以增进身心健康为目的，以学习体育知识、技能为手段，积极参加体育活动，提高运动技术水平，培养道德和意志品质的过程。由于高校公共体育面对的人群与医院患者有明显差异，在管理策略上应以预防为主，减少心血管事件的发生无论对学校还是对学生都是极为重要的。

1 高校公共体育心血管风险因素分析

高校公共体育的心血管风险是指在校学生或高校教师员工在运动中或运动后出现急性心肌梗死、心脏骤停、心肌缺血等心血管事件。主要包括年轻人猝死和成年人与动脉粥样硬化有关的运动心血管事件，甚至死亡的风险。

在识别高校公共体育心血管风险因素之前，首先分析心血管风险的风险源。通过检索有关文献搜集和整理高校公共体育中心血管相关的事件和案例，有关的风险来源，然后经专家、教师访谈最终确定四个主要风险来源分别是：学生、环境、教师、意外事故。

1.1 学生生理因素

据调查，在高校发生的运动性猝死事件中，心源性猝死约占64%，脑源性猝死约占20%。心源性猝死常见病因依次为先天性心脏病、心肌炎和心力衰竭；脑源性导致的运动性猝死主要原因有脑血管畸形、脑动脉瘤、脑动脉硬化等。

心源性猝死的原因主要有两类，一是急性心肌梗死后引发的室颤。 二是交感神经兴奋引起的心肌细胞亢奋而诱发室速，最终导致室颤。

心源性心肌梗死：心源性休克是急性心肌梗死的严重并发症之一，它是引起急性心肌梗死死亡的主要原因，病死率达到了70%～85%，其中右室梗死发生呈年轻化趋势，并且以单支血管病变为主，与左室梗死合并列心源性休克的病死率之首。除了先天性原因，有研究发现细胞因子介导的炎症反应可能和心源性休克的发生、发展有关，常表现为左心功能不全、右心功能受损、周围血管阻力变化、神经加速调节和炎症反应等等。

另外，有研究证实流感流行会增加心血管事件的发生概率，急性呼吸道感染与急性心肌梗死具有相关性， 特别是流感病毒血液中浓度达到峰值阶段。

1.2 学生主观因素

学生主观因素中影响最危险的因素是学生对心血管风险的认识不足，甚至有家族遗传心脏病情况隐瞒不报，继续参加剧烈体育运动；对其他内脏器质性疾病或者隐瞒，或者不清楚是否适合参与体育运动。

相当一部分学生不仅缺乏运动，而且缺乏运动健康常识，常见表现有：没有做准备活动的习惯，甚至有抵触情绪；运动后的拉伸和放松整理运动缺乏或者不规范等。

不同年级大学生对健康意识、健康行为的认知有显著差异。大一学生是在校生中健康意识和习惯最差的群体，因此在运动猝死中的发生率也明显高于其他年级，例如2000年—2010年共29例大学生发生运动猝死，大学一年级新生占44.8%。

1.3 教师因素

教师是学校体育尤其是体育课中的主导因素，体育活动本身存在一定的风险性。基于体育教师的专业知识和风险意识，对于教学内容和体育活动的危险要有预见性。教师在备课或者体育课的设计时应当考虑到教学内容的危险因素、学生的实际情况，减小风险事件的发生当，而体育教师思想放松，心存侥幸心理，或者受其他事情影响体育教师的情绪时，就会忽略对体育课的风险防范；意外情况发生后，事件的发展走向也受体育教师的专业能力和康复保健知识掌握水平影响。

1.4 环境因素

1.4.1 温度的影响

温度过高或者过低都会增加运动时的心血管风险。自然环境对体育教学有着很大影响，夏季温度高，易受到阳光的暴晒，在进行运动时体液丢失较多，容易失水，血液变得粘稠，心血管风险变大，学生在运动中出现风险事件以中暑、晕倒居多。

冬季过于寒冷，人体器官不能很快进入运动的状态，呼吸、血压不能满足剧烈运动需要，可能会出现机体供血不足、缺氧现象，甚至会出现运动性休克；另一方面，寒冷低温使机体肾上腺素分泌增多，心率加快，血管收缩，刺激冠状动脉收缩，有轻微动脉硬化或者其他心脏问题的学生心血管风险增大。

1.4.2 一天中的运动时间影响

即昼夜节律影响。对健康者参与剧烈运动时的心源性猝死风险分析发现，在一天内的时间段中，心血管风险的高发时段比其它时间段高70%。通过运动对冠心病患者的研究表明，下午或者晚上运动比早晨运动效果更好，心肌缺血的发生频率和持续时间的峰值出现在上午6：00-12：00，上午运动对心绞痛发作具有诱发作用研究。根据对不同时间大中强度运动的心血管的影响发现，早晨运动的心血管风险大于下午，而傍晚和晚上无明显差异。

2 高校公共体育心血管风险筛查

2.1 课前问询

重视理论课教学，通过课堂常规教学，让学生了解体育与健康基本知识，并强调运动禁忌症及其后果。询问内容包括既往病史、家族史、运动史等，一方面是保护学生隐私，另一方面，学生可能因公共场合而有所顾忌，隐瞒自身疾病史或者家族史。

2.2 调查访问

针对学生反馈有内脏器质性疾病或者心血管相关疾病家族史，已经入校体检或者经过观察心血管事件风险较大的学生，结合学生入校体检结果，对学生开展进一步的调查访问，确定并评估其风险，确实不能正常上体育课的学生，将其编入保健班。

2.3 体育课程或者体育活动中的观察

教师应该对运动时的心血管风险有强烈的风险意识，养成时刻留意心血管风险相关因素的习惯，认真观察高心血管高风险学生在体育活动中的变化，做好医务监督。当学生由于运动负荷不适应出现面色、呼吸、心跳、动作准确性等外在表现的变化时，应当立即询问情况，必要时终止运动。

3 心血管风险评估

心血管疾病风险评估是早期识别高危人群、进行积极干预、提高一级预防效果的有效手段。多个国家和地区开展了大规模的心血管疾病风险因素的研究，并先后推出了多个心血管疾病风险评估系统，如Framingham风险积分（FRS）系统、SCORE积分系统、QRISK2积分系统、 中国缺血性心血管疾病危险评估模型等。由于研究人群和地区的差异，各个风险评估系统的应用范围、研究指标、心血管疾病危险因素、终点事件、适用人群等不尽相同，且各具特点。 尽管大学生有心血管风险因素的个体极少，然而在实际应用时容易被较低的绝对风险掩盖较高的相对风险。

常见心血管风险指标：

（1）常用生理生化指标：低密度脂蛋白（LDL-c）＞130mg/dL，炎症C反应蛋白＞3.0mg/dl，血压＞140/90mmHg，上述指标与肥胖呈高度相关，多项研究认为肥胖是心血管风险的核心因素，其影响因子由高到低是腰围、腰臀围比值、体重指数。中国人以内脏型肥胖（腹型肥胖）多见，根据以往对中国成年人的中心性肥胖研究发现，体重指数(Body Mass Index,BMI) 是心血管危险的重要因素，其分界值在男性和女性均为25KG/M2，腰围分界值均为80cm，但也有研究认为BMI和心血管风险呈“U”型关系，BMI过高或者过低者的心血管风险都会增大。由于性别不同，男性以内脏型肥胖为主，女性是腹壁皮下型肥胖为主，性别差异导致BMI对于女性来说该指标的心血管风险预测较男性灵敏，男性BMI与心血管危险因素无明显相关关系。

（2）心电图指标：对于成年人来说心电图尤其是运动心电图是最直接也是相关性最高的评估方法，其标准是当采用递增负荷的运动心电图进行评估时，如受试者ST段下压≥0.1mv或运动负荷增加时血压SBP下降＞10mmHg，则可以判定为心电图或血压异常。

4 心血管风险事件的防范与管理

高校心血管风险管理主要是对高校在校生个体或大学生群体进行心血管风险全面监测、分析、评估、干预，提供风险报告和风险防范指导。主要环节包括心血管风险因素监测、心血管风险评估（主要针对高风险个体）、健康教育与干预（化解风险或者减小风险），针对重点个体和群体再监测、再评估、再干预的循环过程，是将高校体育过程中的心血管风险尽可能地降低的一个服务过程。高校内的正常群体中，即使平时经常参加运动的人在进行剧烈体力活动时也有可能因为各种因素发生心源性猝死、心肌梗死，因此，剧烈运动时的心血管风险诱发因素不可能完全消除，心血管风险事件的降低必须依靠科学管理。

4.1 高校体育中的健康教育与风险管理

加强对学生心血管风险教育，学生学会自我监控，自我识别心血管风险是降低心血管风险最有效的措施。高校体育与健康课程必须开展大学生健康教育和普及心血管风险常识，并掌握一些基本的急救技能，理论结合实践，从而更进一步地提高大学生的健康素养。

安全第一是落实体育课“健康第一”指导思想的前提，因此必须加强心血管风险管理，主要从以下几个方面：

（1）课堂常规：从课的内容来说，教师应该对课的密度和负荷胸中有数，对学生在此密度和负荷下的反应提前有个预判，对可能的心血管风险因素（如强度大练习或者憋气动作等）有常规措施如针对性准备活动，也有应急预案；必须掌握学生出勤情况、因病请假情况，尤其是学生是否熬夜情况，对于心血管风险相关的疾病应该特别注意并做好记录，必要时督促学生做进一步检查；服装应相对宽松、便于运动，尤其不能穿领口较紧的高领上衣，以及影响关节和肌肉活动的衣物，目的是保持血液循环和呼吸的顺畅；器械练习时一定注意学生人身安全，做好保护与帮助，加强学生的组织管理，防止器械伤人。

（2）高校心血管风险防范与管理：首先是制度建设，学校应制定学校体育心血管风险防范管理措施或者制度，在校园网公布，并张贴于各运动场馆醒目位置，尤其是大型场馆、综合场馆和游泳池，并注明不同情况的应急预案和相关急救电话和报警电话。制度内容涵盖体育课、运动会等体育相关赛事或活动，严格按照各项活动的规定和程序组织活动（如体育课堂常规），既要有预防措施也要有应急预案。其次是开展学校体育师资和专业管理人员的心血管风险防范与管理培训，其中，心肺复苏术和急救常识为规定内容，协调体育工作部门、校医院、体育场馆管理部门、教务处等共同参与到此项工作中。最后是物资保障，除了张贴、悬挂相关标语、警示牌、心血管风险知识的文字和图片，有条件的学校还应该在人员密集场所和体育场馆安放AED。

4.2 高校体育主体的自我防范与管理

高校体育的主体是在校大学生，以本科生居多，也是体育引发的心血管风险的主要群体，提高其自我健康意识和风险管理意识与知识水平，是降低心血管风险的根本措施，除了相关的医学和体育知识，重点让学生通过心血管风险的预警指标和监控指标，进行自我监督与管理。

预警指标：主要指体力活动和心肺功能，研究表明即使不考虑体力活动的强度，闲暇时的体力活动量和冠心病之间的关系表现为反向关系，体力活动越少的人患心血管疾病的风险越大，在运动中发生心血管事件和猝死的几率也越高。最大摄氧量(maximal oxygen uptake, VO2max)是反映心肺功能尤其是在运动条件下的的重要指标，此指标低于正常值即意味着心肺功能不正常，与心血管疾病死亡率高度相关。

监控指标：（1）体重指数：主要是通过BMI来自我监控，目前较为突出的就是学生的肥胖问题；（2）运动后心率恢复：运动后的心率恢复 (Heart Rate Recovery, HRR)主要是反映迷走神经张力快速激活和交感神经活性的恢复，对于评价运动中心血管风险具有重要的价值，运动后心率恢复越慢，其发生心血管风险和猝死的概率越高。

4.3 改变生活方式，降低心血管风险

高校大学生运动猝死主要原因为心血管疾病和器质性异常，然而这些心血管疾病和器质性异常相当一部分是潜在的，甚至本人也不知情，运动只是诱发这些疾病发作的外因。要降低运动时的心血管风险，必须改善生活习惯，合理营养膳食，早睡早起，坚持体育锻炼的习惯；禁止熬夜，远离烟酒，养成自我医务监督的习惯。

5 心血管风险事件的处理

教育部颁布了《学生意外伤害事故处理办法》、《学校体育运动风险防控暂行办法》，但对学校体育运动伤害事故的防范以及校园运动伤害事故发生后如何划分责任、如何处理等无具体的可操作性规定。

首先，有立法权的省、直辖市人民代表大会应该加大立法力度，划清学校与体育卫生及学生在校安全的责任边界，既保证学校切实做到依法办学，又减少无理取闹引起的冲击学校事件。

其次，学校须完善体育相关规章制度，场地设施器材按照国家标准修建和采购，对体育课及校内体育比赛等体育运动风险有防范措施，对学校体育相关的严重伤害事件如心血管事件有应急预案，形成文件，并报上级主管部门备案。一旦发生严重心血管事件，体育教师及在场有资质的其他师生员工有义务及时实施或组织救助，学校应及时向教育主管部门报告；如出现重大伤亡事故，当地教育行政部门按照规定及时向同级人民政府和上级教育行政部门报告，依据《学生伤害事故处理办法》和相关法律法规妥善处理。

[1]冯大志，沈雁飞.高校内发生运动猝死的原因调查及预防对策.北京体育大学学报，2012，35（11）：93-96

[2]Ho chman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction :expanding the paradigm[J]. Circulation,2003, 107:2998-3002.]

[3]Menon V, Fincke R.Cardiogenic shock: a summary of the randomized shouldtrail [J] .Congest Heart Fail, 2003, 9(1):35-39

[4]于雪.2016 欧洲心血管疾病预防临床实践指南要点解读 中国心血管杂志，2016，21（5）：345-349

[5]汤静.大强度运动对青年男子淋巴细胞凋亡的影响[J]．河南大学学报：自然科学版，2014，44(2)：208-212.

[6]Willich SN, Levy D, Rocco mb, etal. Circadian variation in the incidence of sudden cardiac death in the Framingham heart study population [J].Am J Cardiol, 1987，60:801-806

[7]Xiao QL, DI Z, Meng Z, etal. The influence of regular walking at different times of day on bloodlipids and inflammatory markers in sedentary patients with coronary artery disease[J]. Prev Med, 2014,58(1):64-69.

[8]Krantz, David S. Circadian Variation of Ambulatory Myocardial Ischemia: Triggering by Daily Activities and Evidence for an Endogenous Circadian Component[J].Circulation,1996,93(7):1364-1371.

[9]沈逸枫，吴炯.心血管疾病风险评估系统研究进展.检验医学，2018，33（2）：163-169.

[10]Gielen S，Landmesser U．The Year in Cardiology 2013: cardiovascular disease prevention［J］．Eur Heart J，2014，35(5)∶307-312.

[11]吴立，魏正琍，杨静.太原地区3883名体检者心血管疾病危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(6):675-678.

[12]Wildman RP, Gu D, Reynolds K, etal. Appradymass index and waist circumference cut-offs for categorization of over weightandcen[J].Am JC Lin Nutr,2004,80:1129-1136.

[13]Chen Y, Copeland WK, Vedanthan R, et al. Association between body mass index and cardiovascular disease mortality in east Asians and south Asians: pooled analysis of prospective data from the Asia Cohort Consortium [J]. BMJ,2013, 347：5446.

[14]冉兴无,李晓松,童南伟,等.中国肥胖人群体脂分布特点及其与心血管危险因素的关系.四川大学学报(医学版)，2004，35(5):699-703.

[15]A ASHISHC, WAL TERR，etal．ACSM’S guidelines for exer-cisetesting and prescription eight edition[M].Washington DC: Am College Sport Med, 2009.

[16]WHITMERR A, SIDENYS, SELBY, 60:801-806.J, etal. Midlife cardio-vascular risk factors and risk of dementia in late life[J].Neur, 2005,64(2):277-281.

[17]Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis[J]. Circulation,2011,124(7): 789-95.

[18]谢敏豪,李红娟,王正珍,等.心肺耐力:体质健康的核心要素--以美国有氧中心纵向研究为例[J].北京体育大学学报,2011,34（2）:1-7.

[19]郭娴,汪毅,严翊,等.运动中心血管风险及其预警.中国运动医学杂志，2015，34（6）：595-601.

[20]刘永祥,王清生,马忠东,等.高校大学生运动性猝死原因及预防对策[J].体育学刊,2008(6):59-62.

On the Prevention and Management of Cardiovascular Risk in College Public PE

LIU Zhiyuan

(Jiangxi Normal University, Nanchang 330022, Jiangxi, China)

本文获江西省教育科学“十三五”规划2017年度课题《高校公共体育教学心血管风险管理与防范研究》（编号17YB021）资助研究。

刘志元（1977—），博士，讲师，研究方向：公共体育教育与健康管理。