出芽短梗霉病1 例报道并文献复习

张晓丽，叶 慧，卢家桀，吕晓菊

出芽短梗霉是广泛分布于自然界的一种腐生菌，属于子囊菌门、座囊菌目、座囊菌科、短梗霉属[1]，该属由法国科学家Viala和Boyer于1891年首次提出[2]。出芽短梗霉引起的感染，在我国甚为罕见，但作为一种机会性致病真菌，近年来，由于器官移植、广谱抗菌药物、免疫抑制剂、手术植入材料的广泛应用，以及慢性病生存期的延长，越来越多关于出芽短梗霉感染的个案报道逐渐引起医学界的重视。出芽短梗霉是短梗霉属中引起暗色丝孢霉病的唯一已知病原体[3]，也是其中研究最多的菌种。出芽短梗霉被广泛用于食品、药物、工业及农业生产中[4]，国内关于该菌种的报道也多集中于此。由于其黑色素的产生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 广为人知。出芽短梗霉引起的感染病多种多样，可累及全身各个系统。由于还没有大量临床数据，出芽短梗霉病治疗方法暂无统一标准。本文报道1例出芽短梗霉病，结合文献资料复习，以期提高临床医师对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者，女，18岁，四川德阳人。因 “反复发热7个月余” 于2017年6月入我院。近7个月患者无明显诱因反复发热，体温最高39.7 ℃，伴畏寒、鼻塞，无头痛、咳嗽、咯痰、尿路刺激症状等，多次就诊于当地医院，予以 “青霉素” 等抗菌药物后患者仍有反复发热。入院前3个月，患者因 “发热” 再次就诊于当地医院，查血培养示 “出芽短梗霉生长”，当地医院先后给予氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗，患者热峰较前下降，最高38.7 ℃，但仍有反复发热。入院查体：心肺腹查体未见异常，全身未扪及肿大淋巴结。入院后查血常规示：血红蛋白 107 g/ L，红细胞平均体积 85.1 fL，红细胞平均血红蛋白含量 26.6 pg。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、凝血常规、T细胞亚群、粪便常规+隐血、尿常规均未见异常。EB病毒-DNA，CMV-DNA，多形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（TORCH）-IgM，HIV抗原抗体复合检测均为阴性。三次查真菌G试验、GM试验均未见异常。多次发热时查血培养均为阴性，骨髓穿刺活检提示：“三系细胞形态未见明显异常，送检之骨髓造血细胞增生低下”。入院后予以“伏立康唑 200 mg，2次/d” 抗真菌感染，出院后长期口服伏立康唑，患者体温一度恢复正常，后因“头晕” 自觉为 “伏立康唑不良反应” 自行将伏立康唑减至100 mg/d，不规律口服伏立康唑7个月，患者仍有反复发热，最高体温38.5 ℃。后于门诊随访调整口服抗真菌药物为氟康唑 450 mg/d，并强烈建议患者改正挑食习惯，治疗共5个月后停药，长期门诊随访半年未再发热，获痊愈。

1.2 文献收集

分别以 “Aureobasidium pullulans”.“出芽短梗霉” 为关键词，检索1985－2018年PubMed和中国知网数据库关于出芽短梗霉病的文献，排除资料不全、重复发表的文献。逐篇阅读检索文献，首先总结出芽短梗霉的特点，再筛选其所致疾病的文献，并提取临床资料分析总结。临床资料收集包括性别、年龄、基础疾病或感染诱因、感染受累的系统、辅助检查、治疗方案、临床疗效。

2 结果

2.1 出芽短梗霉广泛分布于自然界

出芽短梗霉是广泛分布于自然界的一种腐生真菌[5]，可在室内灰尘[6]、寝具[7]、浴具[8]、土壤[9]、木制品[10]、叶际[11]、岩石[12]、盐场的高盐水[13]、冰川[14]等中分离得到，也可以定植于人体毛发、皮肤和指甲中[3，15-16]。Taylor等[17]通过采集鉴定植被表面真菌并通过皮肤过敏原测定证实出芽短梗霉可以作为过敏性疾病的病原体。Taheri等[16]报道在伊朗北部某城市，木制品是出芽短梗霉的唯一天然栖息地，建议在易感人群的房屋中减少木制品的使用或用粉刷木材，控制木材的湿度，以抑制木材腐烂促真菌生长。

2.2 一般资料及诱发因素

共检索到出芽短梗霉病个案报道23例，结合本例患者，共24例。其中男14例，女10例，年龄4月龄～66岁。这些患者中无任何基础疾病或感染诱因的患者仅2例[5，18]；其余均有继发性免疫抑制、创伤或体内异物置入史等[3，15，19-35]。本例患者严重挑食，轻度贫血。见表1。

表1 出芽短梗霉病个案报道汇总Table.Details of case reports of infections caused by Aureobasidium pullulans

2.3 临床特征

出芽短梗霉感染可累及全身各个系统，临床症状无特异性，依据所致疾病不同而异，包括过敏性肺炎[5，17-18]、血流感染[22-23，28，32-33]、皮肤及软组织感染[20，27，34-35]、腹膜炎[24，31]、甲下感染[29]、角膜巩膜炎[36-37]、脑膜炎[19]、淋巴系统感染[30]、播散性感染[3，25-26]等。本例患者为出芽短梗霉血流

感 染。

表1 （续）Table 1（continued）

2.4 发病机制

出芽短梗霉为暗色真菌，其细胞壁中含有黑色素[28]。黑色素产生的确切机制尚不清楚，其可抵抗自由基、有毒金属和电离辐射以及吞噬细胞对菌体的破坏，还能结合已水解的药物，如某些抗真菌药物，阻止其进入细胞膜，使抗真菌药物无效，因此出芽短梗霉细胞壁中的黑色素可能在致病机制中起着重要作用[28]。

2.5 辅助检查

2.5.1 培养特性 出芽短梗霉在沙氏葡萄糖琼脂（SDA）培养基、马铃薯葡萄糖琼脂（PDA）培养基、麦芽汁琼脂（MEA）培养基和玉米粉琼脂（CMA）中均可见菌落生长[27]。PDA中，最佳培养温度为30.[32]。出芽短梗霉是一种可快速生长的真菌[38]，培养2 d时即开始生长[20]，菌落最初为淡粉色或奶油色，呈黏状至皮革状[17，32]，随着培养时间的延长（7 d），菌落逐渐变柔软并呈现出棕色至黑色[17，27-28，32]，此时培养基正面及背面均为暗色[20，22，27]。

受初始碳源浓度、氮源浓度、菌落龄、温度、光照、底物等培养条件的影响，出芽短梗霉形态具有很大的可塑性[32]，这使依靠培养诊断该真菌感染变得困难。培养初期，镜下仅可见单细胞芽生分生孢子，这使其很难与念珠菌属鉴别[17]。培养后期，镜下可见大量分生孢子位于由透明隔膜菌丝逐渐变为黑色菌丝的中间或末端，菌丝直径2～20 μm，分生孢子直径1.5～5 μm，这些分生孢子可在培养基中通过出芽继续复制形成二代分生孢子[17]。Panda等[36]报道培养基中可见两种菌丝：可长出分生孢子大的厚壁黑色菌丝和薄壁细腻菌丝。Mershon-Shier等[22]则描述镜下最初可见芽生酵母样单细胞，这种酵母样细胞逐渐发育成薄壁透明菌丝或厚壁暗色有分隔的厚坦孢子，其中前者会产生芽生孢子。由以上可看出出芽短梗霉培养时表型可塑，透明分生孢子、透明及暗色分隔菌丝、厚坦孢子、串珠样关节孢子均可在镜下观察到。培养后期，需与最常见的曲霉鉴别，与曲霉典型的有分隔、直壁菌丝相比，出芽短梗霉具有特征性的不规则肿胀、似酵母样串珠菌丝结构[25]。

2.5.2 分子生物学检测 Morais等[30]从分离的菌落中提取DNA的18S区域ITS1/2中使用PCR扩增和测序完成出芽短梗霉的快速和准确病原学诊断。Chan等[2]提出可用APFTam-1和APFaQ1-2探针进行出芽短梗霉的实时PCR定量，该PCR检测法还未完全开发为PCR诊断试剂盒。

2.6 诊断

确诊该疾病主要依赖病原菌分离培养，若患者有临床感染症状，且从多处无菌部位分离得到或有病理证实有组织侵袭性病变时，多考虑为出芽短梗霉病。但出芽短梗霉培养受碳源等诸多因素的影响，表观形态具有很大可塑性，且非常依赖实验人员的技术和经验，培养物伴有混合感染和污染也加大了显微镜分析的复杂性；且其最具特征性的黑色素主要在培养后期产生，极易导致延误甚至错误诊断。因此分子生物学检测方法将是一种很受欢迎的替代方案。血清学诊断方面，仅有1篇文献报道出芽短梗霉病患者真菌G试验阳性，且其值与疗效密切相关，G试验可作为疗效评估及随访指标[32]。本例患者真菌G试验阴性，血培养见出芽短梗霉生长。

2.7 治疗

出芽短梗霉引起的静脉置管相关血流感染或持续非卧床腹膜透析（CAPD）相关腹膜炎，应首先考虑移除置管异物。迄今已发表的个案报道中，如表1所示，两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑已成功用于治疗出芽短梗霉感染；但也有部分案例使用两性霉素B、伊曲康唑无效。Najafzadeh等[1]测定8种抗真菌药物对104株临床及环境分离出芽短梗霉的体外抗菌活性，结果显示两性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑抗菌活性好，约50%菌株对氟康唑耐药。但总体上，出芽短梗霉病暂无统一治疗标准，临床用药需结合体外药敏试验及抗真菌等治疗后的临床疗效而定。

3 讨论

出芽短梗霉是引起暗色丝孢霉病的一种新型、较少见的暗色真菌，由于其黑色素的产生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 广为人知。出芽短梗霉广泛分布于自然界中，也可以定植于人体皮肤，若在健康人中分离得到，往往被认为污染。出芽短梗霉病在国内报道较少，而国外已有较多关于出芽短梗霉病的相关报道。近年来，由于免疫抑制剂、手术植入材料的广泛应用及慢性病生存期的延长，越来越多关于出芽短梗霉感染的个案报道逐渐引起医学界的重视。桑红等[38]在一篇描述引起暗色丝孢霉病的常见着色真菌中未提到出芽短梗霉，而近期贺赟等[39]一篇关于暗色丝孢霉病相关病原体报道中，提及国内引起暗色丝孢霉病的出芽短梗霉。

出芽短梗霉病临床表现不典型，因累及系统而异，确诊需依靠病理/细菌学诊断。但培养时表观可塑性大，容易漏诊或误诊，分子生物学检测是一种很好的替代方式。本例患者主要症状为发热，1次血培养示出芽短梗霉生长，无其他阳性辅助检查，抗真菌治疗有效，可确诊出芽短梗霉病。因患者未提供受伤史，胸部影像学等未见异常，尚无法明确感染的途径。

抗真菌治疗是出芽短梗霉病的主要治疗手段，若有外科手术材料植入且与本次疾病相关，需首先去除该异物。抗真菌治疗方案及疗程暂无统一治疗标准，通过文献总结分析，两性霉素B临床有效率高，使用三唑类药物治疗预后也良好，但总体上暂无统一治疗标准，临床抗菌方案需结合体外药敏试验及抗真菌等治疗后的临床疗效而定。总之，临床医师及临床检验师应提高对此真菌的认识，及早明确病因，重视个体化治疗，有助于及时治疗及改善预后。