2016－2017 年太仓市第一人民医院细菌耐药性监测

吴春阳，杨剑虹

抗菌药物的广泛应用既发挥了抗感染重要 作用，同时细菌耐药性问题也日益突出，给临床治疗感染性疾病带来了许多困难，迫切需要各部门协作共同应对。不同地域及不同人群的细菌耐药性存在差异，了解太仓市第一人民医院临床分离细菌对抗菌药物的敏感性及其耐药特点，能够为临床合理使用抗菌药物以及为感染管理科有效控制细菌耐药性发展提供依据，现将本院2016－2017年细菌耐药性监测结果进行统计分析后作如下报道。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集本院2016年1月1日－2017年12月31日所有检验标本的临床分离菌株，剔除同一患者同一部位分离的重复菌株后共5 757株细 菌。

1.1.2 实验用材 所用培养基来自郑州安图生物工程股份有限公司和法国科玛嘉公司；药敏试验纸片及头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟-克拉维酸纸片均来自英国OXOID公司，β内酰胺酶快速检测纸片、VITEK 2-Compact配套药敏卡（AST-GN13、AST-GP67和AST-GP68）、ATB HEAMO药敏板条以及青霉素和万古霉素E试验条均来自法国生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏试验 采用V.T.K 2-Compact 全自动微生物鉴定系统及配套的鉴定药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验，采用纸片扩散法检测头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素、头孢呋辛、头孢唑林、头孢噻肟、左氧氟沙星和哌拉西林的敏感性，ATB HEAMO药敏板条检测嗜血杆菌对抗菌药物敏感性，E试验条检测肺炎链球菌对青霉素敏感性。药敏结果参照CLSI 2016年标准进行判读[1]。金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌。

1.2.2 特殊耐药表型的检测 采用β内酰胺酶快速检测纸片检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。根据CLSI 2016年版推荐的酶抑制剂增强纸片确证法（头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸）结合仪器测定结果确定产ESBL株。仪器法和头孢西丁纸片法检测MRSA和MRCNS。E试验复核仪器报告对万古霉素、利奈唑胺不敏感的革兰阳性菌。

1.2.3 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的定义[2]两种药敏试验方法确认对厄他培南、亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物中的任何一种耐药的肠杆菌科细菌，而对于变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登菌属，参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的敏感性。

1.2.4 统计学分析 所有原始数据应用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

2.1.1 临床分离菌株分布概况 2016－2017年度共检出非重复菌株5 757株，其中革兰阳性菌占30.6%（1 762株）；革兰阴性菌占69.4%（3 995株）。见表1。

表1 2016－2017年临床分离菌的分布Table.Distribution of bacterial strains in 2016-2017

总分离菌的标本来源前5 位分别为呼吸道（43.3%，2 493/5 757）、尿液（22.2%，1 278/5 757）、血液（9.7%，558/5 757）、伤口脓液（6.3%，360/5 757）和分泌物（5.8%，336/5 757）。呼吸道标本分离前5位的细菌为铜绿假单胞菌（19.4%，484/2 493）、金黄色葡萄球菌（19.1%，475/2 493）、肺炎克雷伯菌（15.8%，395/2 493）、鲍曼不动杆菌（9.0%，224/2 493）和肺炎链球菌（5.7%，141/2 493）；尿液标本分离前5位的细菌为大肠埃希菌（60.0%，767/1 278）、肠球菌属（11.3%，144/1 278）、肺炎克雷伯菌（7.2%，92/1 278）、奇异变形杆菌（4.8%，61/1 278）和铜绿假单胞菌（2.7%，35/1 278）；血液标本分离前5位的细菌为大肠埃希菌（32.8%，183/558）、凝固酶阴性葡萄球菌（21.0%，117/558）、肺炎克雷伯菌（12.7%，71/558）、金黄色葡萄球菌（5.7%，32/558）和铜绿假单胞菌（3.0%，17/558）。

2.2 主要革兰阳性菌的药敏试验

2.2.1 葡萄球菌属 分离得金黄色葡萄球菌689株，其中MRSA占32.4%（223/689），克林霉素诱导性耐药试验（D试验）阳性率为35.6%（245/689）；凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占62.9%（183/291），D试验阳性率为27.1%（79/291）。MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类、 喹诺酮类、 利福平、 四环素等的耐药率明显高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），但是MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率比MSSA低（5.4%对8.2%）。MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑等药物的耐药率要明显高于MRSA，而对四环素和克林霉素的耐药率要低于MRSA（20.2%对38.6%和52.4%对72.3%）。超过90%的MRSA对利福平和甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感，超过90%的MRCNS对利福平敏感。葡萄球菌属中未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药株。见表2。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 286株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌比例分别为47.6%（136株）和43.0%（123株），其他肠球菌比例为9.4%（27株）。除四环素外，粪肠球菌对其他抗菌药物的耐药率均明显低于屎肠球菌。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的肠球菌。见表3。

2.2.3 肺炎链球菌 157株肺炎链球菌均为非脑膜炎分离株，其中儿童100株，成人57株。儿童组肺炎链球菌中PRSP 占1.0%、PISP占 7.0%、PSSP 占92.0%，成人组分别占3.5%、14.0%、82.5% 。两组患者的肺炎链球菌对红霉素的耐药率均＞95%，对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低，仅儿童组中有1株对左氧氟沙星耐药 。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表4。

2.2.4 无乳链球菌 235株无乳链球菌80.4%（189株）分离自生殖道标本，13.2%（31株）来源于尿标本。无乳链球菌对青霉素、氨苄西林高度敏感，未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表5。对克林霉素敏感的81株无乳链球菌中15株显示D试验阳性，阳性率为18.5%（15/81）。

2.3 主要革兰阴性菌的药敏试验

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中ESBL的检出率分别为49.8%（660/1 324）和25.3%（175/691）。产ESBL菌株对头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等常用抗菌药物的耐药率显著高于非产ESBL株，见表6。大肠埃希菌对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＞50%，对喹诺酮类的耐药率也接近50%。克雷伯菌属对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＞30%。各菌属对氨苄西林-舒巴坦的耐药率均＞30%，对哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率均在15%以下。各菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率均＜10%。见表7。

表3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of S.pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表5 无乳链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of S.agalactiae to antimicrobial agents（%）

表6 产与非产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents（%）

2.3.2 CRE 本次监测结果显示2016－2017年我院CRE占肠杆菌科细菌的3.9%（100/2 564），分别为肺炎克雷伯菌56株、阴沟肠杆菌18株、大肠埃希菌15株、产气克雷伯菌5株、弗劳地枸橼酸杆菌4株、黏质沙雷菌2株。100株CRE菌株，主要分布于呼吸科（26.0%）、ICU（18.0%）和神经外科（14.0%）等病房。CRE对除氨基糖苷类和米诺环

素外的其他抗菌药物的耐药率均＞65%。见表8。

表6 （续）Table 6（continued）（%）

表7 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表8 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对抗菌药物的 耐药率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 该菌占革兰阴性菌的32.6%（1 304/3 995），前3位为铜绿假单胞菌（49.1%，640/1 304）、鲍曼不动杆菌（21.4%，279/1 304）和嗜麦芽窄食单胞菌（10.5%，137/1 304）。鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率显著高于铜绿假单胞菌，二者对亚胺培南的耐药率分别为30.5%和21.7%。除头孢他啶以外，嗜麦芽窄食单胞菌对所测抗菌药物的耐药率都在25%以下。见表9。

表9 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 其他革兰阴性杆菌 共检出流感嗜血杆菌100株，其中儿童分离71株（71.0%），成人分离29株（29.0%）。产β内酰胺酶株检出42株，儿童和成人分离株分别为33株和9株。该细菌对氨苄西林、头孢克洛、头孢呋辛、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率为37%～48%，见表10。

3 讨论

2016－2017年我院共分离到5 757株非重复菌株，其中2017年2 784株较 2016年2 973株略有减少。两年的革兰阳性菌菌株分布基本一致。革兰阴性菌前5位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和奇异变形杆菌，2017年肺炎克雷伯菌检出较2016年有所增加，排在第二位。我院无乳链球菌检出数量较多（占革兰阳性菌13.3%），这可能与我院产科常送检生殖道分泌物培养有关。235株无乳链球菌中 81株对克林霉素敏感，其中有15株（18.5%）显示D试验阳性。提示对无乳链球菌药敏试验时，必须同时完成红霉素和克林霉素的联合D试验，以免误将D试验阳性的菌株作为克林霉素敏感菌株报告。

表10 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of H.influenzae to antimicrobial agents（%）

本次监测结果显示2016和2017年我院MRSA检出率无明显变化（32.6%和32.4%）；2017年MRCNS的检出率较2016年明显增加（65.2%对58.5%）。除了MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率略低于MSSA以外，甲氧西林耐药的葡萄球菌对所测各种抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感株，MRSA作为医院感染重要的病原菌之一仍然需要加强院感监测。本次未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌属中屎肠球菌对抗菌药物耐药情况严重，对青霉素、氨苄西林、喹诺酮类的耐药率均＞80%。同时屎肠球菌对所测抗菌药物的耐药率全部高于粪肠球菌，四环素除外。157株肺炎链球菌均为非脑脊液分离株，成人和儿童组各占36.3%和63.7%。其中青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP包括PRSP和PISP）检出率成人组高于儿童组（17.5% 对8.0%），明显与国内近期关于儿童组PNSP的检出率高于成人组检出率的报道不一致，2016年CHINET细菌耐药性监测报道成人组PNSP的检出率为4.6%，儿童组为10.4%[3]。

肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和克雷伯菌属ESBL的检出率分别为49.8%和25.3%，2017年与2016年无明显差别。目前肠杆菌科细菌对第四代头孢菌素（头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南）、含酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）的耐药率尚较低（＜15%）。但是近几年全国碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年增高[4]，足以引起社会各界的高度关注。本组监测结果显示我院CRE检出率从2016年（3.6%）到2017年（3.9%）无明显变化，前3位依次为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌。100株CRE对替加环素的耐药率和敏感率分别为6.0%和76.0%，不敏感率已高达24%。碳青霉烯类耐药通常是由于细菌产碳青霉烯酶（如KPC酶、金属酶和OXA酶），并且CRE会同时携带多种耐药基因对多种抗菌药物耐药成为广泛耐药菌（XDR），治疗困难，是导致医院相关感染死亡率高的主要原因[5]。在过去的十年中不同国家发生了多次由CRE引起的严重医院感染[6]。患者病房和床位的频繁更换、使用广谱抗菌药物、侵袭性诊疗操作及患者本身严重的基础疾病是CRE传播或定植菌感染的危险因素[7]。我院检出的CRE主要集中在呼吸科 、重症监护室和神经外科 。这些科室的患者一般都暴露在上述高危因素下。应加强护理管理、抗菌药物分级管理等以减少医院感染的发生。有研究显示联合2种以上体外有抗菌活性的药物治疗CRE相关的严重感染可明显降低病死率 [8-9]。

本次监测结果显示不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌主要来源于重症监护室、呼吸科和脑外科病房，是医院感染的重灾区。文献报道鲍曼不动杆菌对外界抵抗力较强，能够适应各种环境，可能由于抗菌药物治疗后导致某些高度同源的克隆进化后变得特别适应医院环境，成为医院，尤其是重症监护室的重要条件致病菌之一[10]。我院这些菌株的耐药率明显低于近期国内报道的耐药水平，但也应加以密切注意，监控耐药菌的传播和扩散。

细菌耐药性监测工作仍需要坚持和改进，关注全国耐药性监测数据及耐药趋势，了解本地耐药情况，分析原因获得院感控制及抗菌药物管理的改进措施，更有效地控制条件致病菌的流行。