2013－2018 年福建省泉州市第一医院血培养分离菌的分布及耐药性

陈清清，张志珊，郭如意，朱 焱，明德松，林玉玲，陈晓婷，苏智军

血流感染是一种可引起全身感染的疾病，主要是指病原微生物入侵血液所引起的感染，严重的可致患者死亡[1]。近年，随着创伤性诊疗技术的广泛开展以及广谱抗生素、激素的广泛使用，血流感染的发病率呈现逐年增高趋势[2]。血流感染病死率高，且延长住院时间，增加住院费用，危害严重。血培养是血流感染重要的诊断措施，因此，了解血培养分离菌的分布和耐药性对于血流感染的诊断和指导临床合理选择药物进行治疗具有十分重要意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 按无菌技术操作流程采集2013－2018年我院怀疑血流感染患者血标本，成人患者采集双侧双瓶共4瓶（其中2瓶需氧瓶，2瓶厌氧瓶），儿童患者采集双侧单瓶需氧共2瓶。将血培养瓶置于美国BD公司 FX400血培养仪中培养，如有血培养瓶阳性报警，记录报阳时间及瓶数，细菌培养按照《全国临床检验操作规程》推荐的程序进行，采用美国BD公司Phoenix 100配套的鉴定和药敏复合板卡对微生物进行鉴定，将同一患者的相同菌株剔除，共计4 354株细菌。由于本资料源于细菌耐药监测数据，并无相应的临床资料，因此不能确定分离菌株属于感染或污染。

1.1.2 抗菌药物和培养基 抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品，药敏试验所用的MH琼脂培养基、血MH琼脂培养基均为广州市迪景生物有限公司产品。革兰阴性菌药敏板NMIC/ID-4、革兰阳性菌药敏板PMIC/ID-55和链球菌药敏板SMIC/ID-2均为美国BD公司的Phoenix 100检测系统配套产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用Phoenix 100检测系统完成药敏试验，其中头孢呋辛、头孢哌酮-舒巴坦等药敏试验采用纸片法进行。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（仪器法）、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619。参照2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的抗菌药物折点判读结果[3]。多黏菌素对肠杆菌科细菌的判断标准参考CLSI流行病学界值（MIC≤2 mg/L为野生株，MIC≥4 mg/L为非野生株）。

1.2.2 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE） CRE 定义为对亚胺培南和美罗培南中任一种药物耐药的菌株[4]。

1.2.3 数据统计分析 采用WHONET 5.6 软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 细菌菌种分布

2013－2018年共收集血培养分离株4 354株，其中革兰阳性菌1 705株，占39.2%，革兰阴性菌2 649株，占60.8%。居前五位的分离菌为大肠埃希菌（28.2%）、凝固酶阴性葡萄球菌（19.7%）、克雷伯菌属（13.5%）、链球菌属（9.3%）和金黄色葡萄球菌（6.0%）。6年间，大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌在历年所占比的变化较大。10种常见分离菌的分布及变迁见表1。

2.2 细菌的临床科室分布

4 354株血培养分离菌中住院患者和门急诊患者分离的菌株分别为4 280株（98.3%）和74株（1.7%）。住院患者分离菌株以ICU最多见，606株（13.9%），其他依次为感染科577株（13.3%）、消化科325株（7.5%）和血液科252株（5.8%）。

表1 4354株血培养阳性临床分离株的菌种分布Table.Distribution of blood culture isolates by year during the period from 2013 to 2018

2.3 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌属细菌 共计1 120株葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌263株，凝固酶阴性葡萄球菌857株；其MRSA和MRCNS的检出率分别为19.8%和74.2%，它们对大多数受试抗菌药物的耐药率明显高于MSSA和MSCNS。MRCNS对环丙沙星、庆大霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显高于MRSA。未检测到对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，见表2。

表2 血培养阳性葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.2 肠球菌属细菌 共检出肠球菌属细菌158株，其中粪肠球菌90株，占57.0%；屎肠球菌39株，占24.7%；其他肠球菌29株，占18.4%。除利奈唑胺、四环素外，粪肠球菌对其他抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为25.3%和33.3%。仪器法检出利奈唑胺耐药粪肠球菌1株，并经微量肉汤稀释法和纸片法复核，利奈唑胺的MIC值为8 mg/L、纸片法抑菌圈直径为19 mm，确认为利奈唑胺耐药粪肠球菌。见表3。

表3 血培养阳性肠球菌属细菌对抗菌药物的 耐药率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterococcus species from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.3 链球菌属细菌 403株链球菌属中α溶血链球菌248株，占61.5%；β溶血链球菌72株，占17.9%；肺炎链球菌83株，占20.6%。β溶血链球菌中A群链球菌18株，B群链球菌46株，其他8株。β溶血链球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率为82.6%～91.3%。目前仍未发现对青霉素耐药的β溶血链球菌。见表4。肺炎链球菌中儿童株30株，成人株53株；儿童株中PSSP、PISP和PRSP分别为80.0%、13.3%和6.7%；成人株PSSP、PISP和PRSP分别为71.7%、13.2%和15.1%。见表5。

表4 血培养阳性链球菌属细菌对抗菌药物的 耐药率和敏感率Table.Susceptibility of the Streptococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

表5 儿童和成人患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of the nonmeningitis S.pneumoniae strains isolated from children and adults to antimicrobial agents （%）

2.4 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.4.1 肠杆菌科细菌 血培养阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的检出率分别是43.8%（538/1 227）和16.3%（89/545），产ESBL菌株对所有测试药物耐药率均明显高于非产ESBL株，见表6。肠杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率为6.0%和3.4%，均高于大肠埃希菌和克雷伯菌属。大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌占93.0%）对2种碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率最低，为0.3%～2.2%，对两种酶抑制剂复方合剂（哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）的耐药率为2.5%～4.6%。大肠埃希菌对大多数受试的抗菌药物（碳青霉烯类除外）的耐药率均高于克雷伯菌属。见表6。

表6 血培养阳性肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterobacteriaceae species isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 121株铜绿假单胞菌对所测试抗菌药物耐药率均＜17%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为6.6%和5.0%；对阿米卡星和多黏菌素B的耐药率分别为1.7%和2.5%。106株不动杆菌属对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为51.9%和55.7%，对多黏菌素B的耐药率为6.6%，对其他测试药物（头孢哌酮-舒巴坦除外）的耐药率均高于45%。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星的耐药率均低于11%。见表7。

3 讨论

回顾性分析2013－2018年我院血培养阳性临床分离菌非重复菌株4 354株，其中革兰阳性菌1 705株，占39.2%，革兰阴性菌2 649株，占60.8%。2012年李光辉等[5]报道血培养临床分离菌中革兰阳性菌所占比例大于革兰阴性菌，但本组资料显示革兰阴性菌所占比例明显高于革兰阳性菌，两者不一致，提示细菌的分布具有一定的地域性差别；李春香等[6]报道革兰阳性菌占40.0%，革兰阴性菌占56.4%，与本组数据较一致。

本组资料显示，我院2013－2018年血培养阳性临床分离细菌以大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、克雷伯菌属、链球菌属等细菌最为多见。其中，大肠埃希菌每年在细菌中的占比显示有上升趋势，与Stryjewski等[7]研究的血流感染中革兰阴性菌呈上升趋势相一致；然而凝固酶阴性葡萄球菌逐年的占比显示有下降趋势，推测可能医护人员采集血标本时，注意和改进了瓶盖及皮肤的消毒方法后，使得污染菌特别是凝固酶阴性葡萄球菌的检出机会减少[8]。血培养阳性分离菌居前5位的科室分别为ICU、感染科、消化科、血液科、老年病科。有研究表明，机体免疫力低下、进行侵袭性诊疗及合并严重基础疾病是发生血流感染的主要危险因素，年龄大、住院时间长、免疫力低下的患者更容易发生血流感染[9]。本组资料中上述科室的患者均存在以上发生血流感染的危险因素。

表7 血培养阳性不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table.Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

甲氧西林耐药葡萄球菌，包括M.S.和MRCNS为多重耐药菌。本组资料显示，葡萄球菌中MRSA检出率为19.8%，明显低于2017年CHINET细菌耐药性监测数据（35.3%）[10]。凝固酶阴性葡萄球菌居血培养革兰阳性菌第一位，对于凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌或污染菌，由于目前缺乏公认的金标准，因此要区分感染与污染十分困难，需要结合报阳时间、报阳瓶数、是否有发热以及炎性指标PCT、CRP等多方面进行判断[6]。万古霉素、利奈唑胺对葡萄球菌属、肠球菌属和链球菌属具有高度抗菌活性，本组资料未发现万古霉素耐药株，但发现1株利奈唑胺耐药粪肠球菌。链球菌属细菌对红霉素、克林霉素、四环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率高（＞ 82.5%），但未发现对青霉素、头孢噻肟和美罗培南耐药的β溶血链球菌，包括化脓链球菌和无乳链球菌，提示青霉素、头孢噻肟和美罗培南等抗生素对β溶血链球菌仍有较高的抗菌活性，可作治疗的参考药物，对儿童患者尤为适用。本组资料中血培养阳性肺炎链球菌儿童株和成人株对青霉素耐药的检出率分别为6.7%和15.1%；肺炎链球菌中亦有17.6%和20.8%菌株对头孢噻肟和美罗培南耐药；此外，对于该类菌株导致的血流感染，临床微生物实验室除了遵循CLSI非脑脊液分离株的折点，还得注意采用脑脊液分离株的折点标准判别其敏感性或耐药性向临床报告，以供病原菌经血液进入脑脊液引起中枢系统感染时参考。

本组资料显示我院血培养阳性分离的革兰阴性菌以大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌占93.0%）为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的检出率分别是43.8%和16.3%。 2种碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）、2种酶抑制剂复方合剂（哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）、头孢他啶和阿米卡星对肠杆菌科细菌仍具有高度的抗菌活性，细菌耐药率低，敏感率在76.1%～99.7%，提示上述药物仍可推荐用于我院治疗肠杆菌科细菌感染的经验用药。不发酵糖革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物的耐药率均＜15%（氨曲南除外），对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为6.6%和5.0%，与赵亚楠等[11]2018年报道相近。我院血培养分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为51.9%和55.7%；对多黏菌素B的耐药率为6.6%。多黏菌素和替加环素是目前治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的主要药物，有学者报道鲍曼不动杆菌对黏菌素类的耐药机制主要有Pmr AB 两组份调节系统介导的脂多糖（LPS）修饰、脂质A生物合成基因的突变或者缺失、外排泵系统的活化、质粒介导的耐药等[12]。本研究中多黏菌素B耐药不动杆菌的耐药机制有待于进一步研 究。

血培养是诊断血流感染的金标准，定期对医院血流感染病原菌进行回顾性分析和总结，将有助于合理选择抗菌药物，减少多重耐药菌的产生和降低病死率[13]。