长期护理保险给付对象的等级评定研究

【摘 要】 护理保险等级评定系统不仅是认定给付对象的工具，也是决定护理服务计划、服务内容、资源分配以及服务所需的财政规模的主要依据。只有护理评定等级系统具备客观性和合理性，才能保障这一制度的公正性和公平性。本文考察日本和韩国老年长期护理保险给付对象等级评定体系，比较两国护理保险给付对象等级评定系统的差异，结合中国试点老年医疗照护保险的两个城市青岛和长春的实际情况，总结日韩相关经验对中国的借鉴意义。

【关键词】 长期护理保险 给付对象 等级评定

一、引言

近年来，我国的人口结构发生了巨大的改变，老年人口数量逐渐增多且增长幅度比较大，老龄化现象越来越严重。中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报显示，截至2017年年末，我国60周岁及以上人口数为24090万人，占总人口数的17.3%，65周岁及以上的老年人口数量为15831万人，占总人口数的11.4%，2017年新增老年人口首次超过1000万，对比2011年，2017年中国总人口净增3.17%，60岁及以上人口同期增幅则高达30.22%，是总人口增幅的10倍，可见老龄化形势之严峻。 根据目前判断，我国的老龄化已进入快速发展阶段，预计未来一段时间内，老年人口的数量会继续增加，老年人口占比增幅加大，老龄化现象越来越严重。而且，伴随着老龄化而来的是高龄化现象、空巢化现象、独居空巢化现象和失能失智老人数量、独居与留守老人数量增加，而且随着人们的生育观念的改变以及抚养、生活成本的提升，少子化现象也会存在，因此，未来长期护理的问题十分严峻，对于长期护理服务的需求也会急剧增加。

随着老龄人口的增加，患有中风、痴呆而需要长期照护的老年人也在不断增加，与此同时，医学技术的发展使老年人平均寿命不断延长，需要的照护也变得长期化。各国不断通过制度创新解决老年长期照护问题，如德国、日本、韩国等国家采用的是社会保险方式。中国的老龄化趋势也十分严峻，虽然尚未形成制度化的长期照护服务体系，但众多专家学者在介绍国外老年长期护理保险制度的基础上，提出中国实施这一制度的必要性和可行性。青岛和长春等城市已经开展老年照护保险试点，探索老年护理服务实践模式。

护理保险给付对象的等级评定系统是护理保险结构的重要因素之一，因为这是有护理服务需求的老年人能否得到保护的决定性因素，也是政府将划定多大范围的失能老人纳入到制度保障的关键因素。护理保险等级评定系统不仅是判定给付对象的工具，而且决定护理服务计划、服务内容、资源分配以及服务所需的财政规模等。只有护理评定等级系统具备客观性和合理性，才能保障这一制度的公正性和公平性。实施护理保险制度的国家都非常重视护理对象等级评定系统的开发与使用。本文考察日本和韩国老年长 期护理保险给付对象等级评定体系，结合中国实施护理（照护）保险的青岛和长春两个城市的实际情况，比较日韩两国护理保险对象的等级评定差异，总结对中国的借鉴意义。

二、护理对象等级评定标准

（一）护理对象认定依据

不同国家或不同学者对长期护理有不同的解释和理解，但多数认为长期护理是对超过一定时期以后日常生活仍然受到限制的对象提供医疗或社会服务，因而护理服务需求与日常生活受限程度有关。一般来说，评估长期护理需求的依据是表现日常生活活动能力（Activities of Daily Living， ADL）的身体功能 （functioning）、反映整体健康状态的虚弱性（frailty）以及体现照护负担的依赖性（dependency）等。

在实施护理保险制度之前，无论是日本还是韩国，护理服务对象的选择标准是家庭收入的多少和扶养者的有无，而实施护理保险之后，护理服务对象选定标准是护理服务需求程度。日本在认定护理保险给付对象时，关注的不是"身体哪些方面不好”而是"需要何种程度的介护”因而是从护理服务需求的视角设计护理对象选定工具。韩国的护理保险给付对象等级评定也不是依据疾病程度或护理艰难，而是依据需要何种程度的护理来选定服务对象等级。所以衡量护理需求程度时，不是依据疾病的重症程度，而是护理所需时间，护理所需时间和疾病程度不是成正比例关系，如对卧床老人提供的服务时间不会比肢体功能 健全而患有痴呆疾病的老人提供的服务时间长;胃管喂养患者比自己进食老人的病情可能更重，但需要护理时间可能短于自己用勺子吃饭的患有中风后遗症的老年人。以护理需求程度作为护理给付对象选定方式， 使老年福利服务政策发生了巨大变化。

（二）护理对象评定标准的开发过程

老年长期护理保险给付对象的选定方法实则是如何测量护理需求的问题，这不是单纯衡量护理对象的 身体功能或残疾程度，而是进一步测量因身体功能障碍而需要得到帮助的程度，是关系到需要得到何种程度的护理问题。

日本政府为了研究介护对象认定体系，从1995年开始进行大规模地调查，调查对象是护理者、介护福利师、社会工作者、家庭成员，调查内容是提供某种介护服务，需要提供多长时间护理。日本在全国被评定为优秀的护理机构中选定51家，由受过培训的专家对机构中的服务提供者进行为期两天的全天24小时 的跟踪，并对他们的行为进行具体到分钟的详细记录，最后共得到2379名护理人员向3800位老人提供的 约1000万分钟服务的具体资料_?，归纳出323种护理内容并对每项贴出标签，制作总体介护代码TCC（Total Care Code），最后把323个介护行为分为直接生活改善、间接生活改善、运动和平衡、认知行为、问题行为、 功能训练、医疗及照护等服务领域。_?这些领域73个选项成为用于认定介护保险给付对象的依据，也是用于计算机首次判定护理服务对象的工具。

韩国从2003年开始开展护理保险给付对象评定工具开发工作，经过评定选项选择、服务编码设置、老年身体功能调查、1分钟工时定额测算、考察老年人身心功能状态和服务量之间的关系等一系列过程，最终 开发了护理服务对象等级评定工具（见表1）。韩国老年病学会依据Katz的ADL index和Lawton的IADL index，结合韩国文化特点开发了K-ADL;老年痴呆研究会开发了韩国版K-IADL。韩国老年长期护理保险等级评定工具开发委员会决定在老年身体功能评 价中使用K-ADL和K-IADL。为了评估认知和精神功能，韩国分析美国、澳大利亚和日本的评估工具，结合自己开发的痴呆行为病理评定量表（BEHAVE-AD）和神經精神症状问卷（NPI），咨询神经科医生30人和专门医生10人，最终选定认知障碍9项，问题行为28项作为评估老年认知和精神状态的工具。同时，以 15个护理机构的1085名老人为对象，调查老年人身心功能状况，以344名护理师、社会工作者、理疗师等不同行业职员为对象，跟踪全天24小时并以1分钟为单位记录服务全过程，分析老年人身心功能状态和1分 钟工时定额服务关系，最后确定身体功能、认知功能、行动变化、看护处置、康复五大领域72选项为评定 护理给付对象的工具。制度试点时认定给付对象的选项有72个，但制度实施时修改为52项。

青岛和长春护理对象的选定依据更加重视身体功能障碍。在护理对象选定上，青岛和长春都使用《日常生活能力评定量表》，包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、 上下楼梯等10项，分值标准包括0分、5分、10分，分值越低，功能障碍越严重。但对护理保险待遇资格的规定上青岛和长春有差异，青岛规定60分以下可享受护理保险待遇，而长春是40分以下的才能享受待遇。

青岛和长春的护理对象评定程序也是一致的。《青岛市长期医疗护理保险管理办法》规定申请院护、家护、巡护待遇的，护理机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》进行评分。《长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）》规定，定点医疗照护机构接到申请后，应按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活自理能力评定情况等信息传送至医疗保险经办机构。经医疗保险经办机构现场或网上审定后，即可享受医疗照护保险待遇。

青岛和长春护理对象评定依据和评定程序有其客观性和合理性，因为这是医疗护理（照护）保险，侧重医疗照护，因而在评定依据上注重身体功能的障碍，评定主体是医生或护士。这种制度设计符合我国国情。在中国的医疗保险支付中不包含任何形式的护理费用，护理费用全部由个人承担，因而加重了家庭和个人负担。医疗照护保险制度的实施，在优化医保资源配置，提高医保基金使用效率，减轻个人家庭护理负担 方面发挥了重要作用。青岛和长春市实施的医疗护理（照护）保险对制订全国统一的老年护理保险制度必将提供良好的实践经验。但是老年人的护理需求不仅有医疗护理，也包括生活照料和精神关怀，对多数患有慢性病或退行性疾病老年人来说，更需要日常生活的长期照料，所以在条件成熟时有必要建立医疗护理和生活照护相结合的老年长期护理保险制度。

（二）日韩两国做法的经验和借鉴

日本建立介护保险时，深入研究德国的老年长期护理保险制度，韩国设计护理保险时，则是详细研究 德国和日本的制度，可见国际经验对设计本国制度具有非常重要的借鉴意义。日本和韩国老年长期护理保险制度对中国的制度设计也具有重要的经验启示。就护理对象评定体系而言，日本和韩国的经验对我国的制度设计有如下的借鉴意义。

第一，日本和韩国的护理对象等级评定依据是老年护理服务需求度，即老年人因为身体功能受限才需要护理服务，但这些服务是什么类型服务，需要提供多少服务，需要进一步測算。

第二，为了测量护理服务需求度，日本和韩国都通过大量调查和科学测算，计算不同类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间或分数，以此来判定不同等级，以保证护理对象认定标准的科学性、合理性和客观性。

第三，日本和韩国根据老年人身心功能障碍和护理服务需求度，设计不同护理等级，根据不同等级提供相应服务，把不同层次的需要护理的老年人纳入到制度范围之内，保证了制度的普遍性。

第四，日本和韩国的护理评定程序都包括第一次计算机判定和第二次的护理等级评定审议会（委员会） 的评定程序，保证了制度实施的公正性和公平性。

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作者简介：吴聪（1994—）男，汉族，山东济宁人，社会保障政策