骨水泥弥散状况对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折经皮椎体后凸成形术效果的影响

王红旗

(商丘市第一人民医院骨一科，河南 商丘 476100)

骨质疏松性胸腰椎椎体骨折常伴随剧烈的疼痛，严重影响患者的生存质量。目前，骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的主要治疗方式包括手术治疗和非手术治疗，临床上对于非手术治疗效果不佳的患者常采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplast，PKP)[1-2]。PKP时的穿刺方式包括单侧穿刺和双侧穿刺，但2种穿刺方式的临床治疗效果尚存在争议。有研究显示，单侧穿刺具有手术时间短、节约医疗费用、降低术后血肿、减少X射线暴露等优势[3-4]。但也有研究指出，单侧穿刺需要采取特定的穿刺角度，可能会损伤椎弓根处的神经根，且不利于骨水泥弥散至对侧[5-6]。骨水泥弥散程度是否会影响骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者的治疗效果，目前尚无确切定论[7-8]。本研究旨在观察骨水泥弥散状况对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者PKP效果的影响，以期为临床治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月至2017年12月商丘市第一人民医院骨一科收治的骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者，病例纳入标准：(1)经影像学检查确诊为胸腰椎椎体骨折，且均为首次骨折；(2)均为单节段骨折；(3)腰部疼痛时间<3个月；(4)经影像学检查和实验室检查确诊为骨质疏松(骨密度T值<2.5 SD)。排除标准：(1)合并神经压迫状况；(2)合并重要器官损伤；(3)合并颅脑损伤；(4)合并心脑血管疾病；(5)临床资料不全。本研究共纳入骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者132例，所有患者接受PKP治疗，根据手术穿刺方式分为单侧骨水泥弥散组(n=80)和双侧骨水泥弥散组(n=52)。单侧骨水泥弥散组80例，男32例，女48例，年龄31～75(66.3±2.9)岁，骨密度T值-3.4～-2.6(-3.0±0.2)；骨折部位：第12胸椎38例，第1腰椎22例，第2腰椎20例。双侧骨水泥弥散组52例，男20例，女32例，年龄30～74(65.9±3.1)岁，骨密度T值-3.4～-2.7(-3.1±0.3)；骨折部位：第12胸椎40例，第1腰椎21例，第2腰椎19例。2组患者的性别、年龄、骨密度T值及骨折部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法患者取俯卧位，腹部悬空，在X线透视下体表标记骨折椎体，局部浸润麻醉，并于标记处行长约5 mm切口，单侧骨水泥弥散组患儿采用左侧椎弓根穿刺，双侧骨水泥弥散组患者采用双侧椎弓根穿刺，穿刺点位于椎弓根投影的外上缘，当穿刺针尖置于椎体中后1/3时，将穿刺针的内芯退出，插入导针，再退出穿刺针外套管，依次置入扩张套管、工作套管。精细钻通过工作套管进入，在进行至椎体前1/4时调节压力泵及球囊，抽取造影剂，将球囊通过工作套管置入，并将球囊金属内芯适当拔出，通过对压力泵加压将造影剂推注至球囊，打开球囊，逐渐加压，记录球囊扩张程度、位置和椎体恢复程度，在椎体高度恢复程度达到复位程度或接近上下椎体终板时停止注入造影剂。调配骨水泥，在骨水泥稀薄阶段采用注射器抽取，关闭连接骨水泥推注器，待骨水泥呈牙膏状时，在X线透视下将骨水泥由椎体前部推至后部，推注速度为0.1 mL·min-1，至骨水泥向椎体管内渗透时立即终止注射。依次取出推注器及工作套管，伤口消毒后以无菌纱布覆盖。患者术后3 d出院，随访12个月，随访方式包括电话、门诊复查等；患者术后给予口服维生素D、钙剂及仙灵骨葆约24个月。

1.3 观察指标(1)疼痛评分：分别于术前及术后1、12个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评估患者疼痛程度，VAS评分0～10分，分值越高表示疼痛感越强。(2)伤椎椎体前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角：分别于术前及术后1、12个月采用X线片测量伤椎椎体前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角；伤椎椎体前缘高度压缩率=(伤椎椎体后缘高度-伤椎椎体前缘高度)/伤椎后缘高度，数值越大表示伤椎恢复越好；伤椎矢状面Cobb角是指上位椎体上终板水平线的垂直线和下位椎体下终板水平线的垂直线的夹角，夹角越小表示伤椎恢复越好。(3)伤椎再骨折率及术后不良反应。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较结果见表1。2组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1、12个月VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后12个月VAS评分显著低于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、12个月，双侧骨水泥弥散组患者VAS评分显著低于单侧骨水泥弥散组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者VAS评分比较

注：与术前比较aP<0.05。

2.2 2组患者伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角比较结果见表2。术前及术后1、12个月，2组患者伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1、12个月伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角显著小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后12个月与术后1个月伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角比较

组别n伤椎前缘高度压缩率/%术前术后1个月术后12个月伤椎矢状面Cobb角/°术前术后1个月术后12个月单侧骨水泥弥散组8033.1±5.117.6±4.1a16.7±4.2a9.4±3.73.1±0.6a3.0±0.5a双侧骨水泥弥散组5233.9±4.816.1±3.9a15.8±4.3a9.8±4.52.9±0.5a2.8±0.4at0.6241.0101.2610.3160.5620.637P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：与术前比较aP<0.05。

2.3 2组患者术后再骨折及并发症发生率比较术后1 a内，单侧骨水泥弥散组患者伤椎再骨折7例(8.75%)，非伤椎再骨折3例(3.75%)；双侧骨水泥弥散组患者伤椎再骨折0例(0.00%)，非伤椎再骨折2例(3.85%)；双侧骨水泥弥散组患者伤椎再骨折率显著低于单侧骨水泥弥散组，差异有统计学意义(χ2=4.768，P<0.05)；2组患者非伤椎再骨折发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P>0.05)。单侧骨水泥弥散组患者发生骨水泥渗漏2例，神经根损伤1例，并发症发生率为3.75%(3/80)；双侧骨水泥弥散组患者发生骨水泥渗漏1例，并发症发生率为1.92%(1/52)；2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.366，P>0.05)。

3 讨论

PKP是治疗骨质疏松性椎体骨折的重要方法之一，可以有效地缓解骨折诱发的腰背部疼痛，在PKP中，单侧穿刺和双侧穿刺是目前临床常用的2种穿刺方式，单侧穿刺具有手术时间短、治疗费用低等优点，但单侧穿刺与双侧穿刺对患者术后疼痛及治疗效果是否会产生影响尚无定论[9-10]。本研究通过比较单侧与双侧弥散状况对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者PKP的治疗效果，以期为临床治疗骨质疏松性椎体骨折提供参考。

有研究指出，PKP术后患者疼痛与骨水泥注入量及与单侧或双侧注入水泥方式无显著相关性[11]。本研究结果显示，2组患者术后1、12个月VAS评分显著低于术前，术后12个月VAS评分显著低于术后1个月；术后1、12个月，双侧骨水泥弥散组患者VAS评分显著低于单侧骨水泥弥散组；提示单侧、双侧骨水泥弥散均可以显著缓解患者背部疼痛，与单侧骨水泥弥散相比，双侧骨水泥弥散的镇痛效果更佳。PKP的镇痛机制尚不明确，可能为：(1)骨水泥弥散至骨小梁骨折端降低了骨折端微动，从而降低对神经的刺激有关；(2)骨水泥凝固过程中释放的热量致使感受器发生坏死，同时，骨水泥产生的瞬间毒性对神经末梢造成坏死性损伤[12]；(3)球囊的扩张作用对椎体四壁具有夯实作用，致使外周骨质密度提高，从而有效缓解骨折引起的疼痛[13-14]。双侧骨水泥弥散的止痛效果更佳可能是多种因素共同作用的结果，单侧穿刺骨水泥弥散会偏于伤椎穿刺侧，不能充分弥散至伤椎对侧，可能出现术后松动，产生疼痛，降低治疗效果；双侧穿刺骨水泥弥散对填充两侧骨折空隙具有优势，减少骨折端松动，使患者的疼痛感更低。

胸腰椎椎体骨折时，上位椎体下终板和下位椎体上终板平行线垂线的夹角会明显增大，夹角越大表示患者骨折越严重。本研究结果显示，2组患者术后1、12个月伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角显著小于术前，2组患者术后12个月与术后1个月伤椎前缘高度压缩率及伤椎矢状面Cobb角比较差异无统计学意义；且2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义；提示单侧、双侧骨水泥弥散均可以有效恢复伤椎椎体前缘高度。单侧穿刺时，骨水泥弥散在该侧效果更大，球囊单侧膨胀也会起到提升对侧上、下终板的目的[15-16]，因此，2种穿刺方式的治疗效果及术后并发症发生率比较差异无统计学意义。骨质疏松性胸腰椎椎体骨折术后伤锥再骨折的主要原因为骨水泥弥散不均匀，致使椎体终板的应力不足。本研究结果显示，双侧骨水泥弥散组患者伤椎再骨折率显著低于单侧骨水泥弥散组，2组患者非伤椎再骨折发生率比较差异无统计学意义；提示双侧骨水泥弥散可以有效降低PKP术后患者伤椎再骨折率。单侧穿刺骨水泥弥散至对侧不充分，骨水泥弥散分布不均匀，造成伤椎强度分布不均，并可能会对临近椎体造成损害[14，17]。因此，临床治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者时，骨水泥弥散均匀程度对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者术后再骨折有至关重要的影响。

综上所述，PKP骨质疏松性胸腰椎椎体骨折中，单侧、双侧骨水泥弥散均可以有效恢复伤椎椎体前缘高度，但双侧骨水泥弥散可以更有效地缓解患者术后疼痛，降低伤椎再骨折率。