芍药甘草汤保留灌肠预防放射性直肠炎临床观察

★ 曾纪权 郑智 朱伟 李艳萍)

(江西省肿瘤医院 南昌 330029)

放射性直肠炎是盆腔肿瘤，尤其是直肠癌、妇科肿瘤放射治疗过程中的常见及主要并发症。低位直肠癌术后辅助治疗中放射治疗可预防肿瘤的局部复发，但其所致的放射性直肠炎的发病率较高，最早出现在放疗开始后1～2周内，放射治疗结束半年后仍有较高的发病率。急性放射性直肠炎发病率达90%以上，重度放射性直肠炎的发生率约为5.3%～15.6%。如何预防放射性直肠炎的发生，减轻其程度，缩短其病程，减轻患者的痛苦和经济负担，是临床上急需解决的问题。放射性直肠炎主要表现为下腹部疼痛、腹泻、里急后重、肛门坠胀、粘液便，甚则血便。本人运用经方芍药甘草汤直肠灌注预防放射性直肠炎30例，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为60例直肠癌根治术后(Dixon术)患者，经本院病理证实均为腺癌，术后分期为Dukes B期或Dukes C期,有放射治疗的指征，随机分为对照组及观察组各30例。对照组中男性20例，女性10例，年龄28～75岁，平均年龄(51.6±1.3)岁，Dukes B期13例，Dukes C期17例。观察组中男性22例，女性8例，年龄30～74岁，平均年龄(53.8±1.1)岁，Dukes B期15例，Dukes C期15例。两组在性别、年龄及临床分期等方面，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组单纯接受放疗，而观察组放疗同时行经方芍药甘草汤灌肠治疗。

1.2.1 放疗治疗 ①CT模拟定位：利用美国Marconi公司的CT模拟定位系统进行CT模拟定位。扫描范围包括全盆腔，层厚和层距均为5mm。②三维TPS计划的制定：采用美国ADAC三维TPS制定计划。肿瘤总照射剂量5000～6000cGy，常规分割200cGy/次，5次/周。③放射治疗的实施：使用德国Siemens Primus M带全自动多叶光栅的直线加速器。采用6MV的X射线实施放射治疗。

1.2.2 经方芍药甘草汤灌肠治疗 ①经方芍药甘草汤组方：芍药50g、炙甘草50g。②中药汤剂由本院中药房煎煮，每日一剂，每剂水煎2次，将2次煎液浓缩成100mL。③患者取膝胸位，抬高臀部，取一次性吸痰管插入直肠内约15cm，经吸痰管注入药物100mL，药液温度控制在35℃～37℃，晚睡前保留灌肠,灌肠前解净大便,尽可能增加药液保留时间。

1.3 检测指标 所有患者均在放疗前及放疗结束后采集空腹静脉血4mL检测血浆C反应蛋白及血常规。观察并记录放疗之中患者大便形状、次数及腹痛、便血等情况。

1.4 评价标准 放射性直肠炎分级标准按RTOG/EORTC标准，分为0级～Ⅳ级。0级：无变化。Ⅰ级：大便次数增多或大便习惯改变，无需用药；直肠不适，无需止痛治疗。Ⅱ级：腹泻，需用抗副交感神经药，如止吐宁；粘液分泌增多，无需卫生垫；肠或腹部疼痛，需止痛药。Ⅲ级：腹泻，需肠胃外营养支持；重度粘液或血性分泌物增多，需卫生垫；腹部膨胀(平片示肠管扩张)。Ⅳ级：急性或亚急性肠梗阻，肠瘘或穿孔；胃肠道出血需输血；腹痛或里急后重，需置胃肠管减压，或肠扭转。

2 结果

对照组平均接受放疗总剂量(6000±320)cGy,治疗后直肠炎发生0级3例，Ⅰ级13例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。观察组平均接受放疗总剂量(5800±310)cGy,治疗后直肠炎发生0级10例，Ⅰ级13例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例。两组患者治疗后放射性直肠炎的发生率分别为66.7%、90%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。两组患者治疗前后CRP及白细胞总数变化差异无统计学意义,见表2、3。

表1 治疗后两组放射性直肠炎发生情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 治疗后两组C反应蛋白总数比较±s，n=30) mg﹒L-1

注：与对照组及治疗前比较，*P>0.05。

表3 治疗后两组白细胞总数比较±s，n=30) 109﹒L-1

注：与对照组及治疗前比较，*P>0.05。

3 讨论

随着手术技术的提高及大量先进医疗器械的运用，低位直肠癌患者行Dixon术的人数逐渐增多，低位及腹膜折返以下的直肠癌患者术后行直肠区域的放疗为标准治疗，而放射性直肠炎是该类直肠癌患者术后放疗的常见并发症。放射性直肠炎其发生率与放射剂量呈剂量依赖性，当剂量达6500cGy时，其发生率高达到50%[1]。放射性直肠炎的形成是一个复杂的多因素过程，急性期在放疗的最初2周内出现，80%以上出现急性放射性肠炎反应[2]，国内有报道约90%～95%患者出现急性放射性肠炎反应，且为2度或2度以上[3]。慢性放射性肠炎大多数发生在放疗结束后6～18个月内，放射性肠炎可持续数月至30年之久[4-5]。放射性直肠炎轻者加重病情，影响患者生活质量，重者症状持续时间很长，常伴慢性失血，可发展为直肠狭窄或形成肠瘘，严重者可导致患者死亡,据国外报道,严重的肠道放射性损伤的死亡率约为22%[6]。

C反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)或白细胞总数水平升高是炎症反应的血清学标志物之一，CRP被公认是最有价值的急性时相的反应蛋白，临床上作为炎症状态和组织损伤的指标。CRP升高并不一定提示细菌感染,仅能用作判断急性发作[7]。另外CRP在恶性肿瘤时较正常明显。两组患者治疗前后CRP升高不明显，可能与放射性直肠炎加重，而肿瘤得到控制两者之间对CRP的影响相抵消有关。两组患者治疗前后

白细胞总数无明显变化，提示放射性直肠炎为非细菌感染所导致的炎症。本研究中两组患者之间C反应蛋白及白细胞总数治疗前后无明显差异，提示C反蛋白及白细胞总数尚不能作为放射性直肠炎的预测指标。

中医学认为直肠炎大多由湿热壅结、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀、饮食失调、劳累过度及精神因素诱发。放射性直肠炎是直肠炎的一种，有其独特性，其根源为放射线，放射治疗可导致所照射区域的粘膜充血、水肿，进而溃烂、出血。从中医角度上认为放射线属外邪、火热毒邪，易耗损人体津液阴血，导致气血运行受阻，气血不足，经脉失养，产生腹痛、泄泻、下痢等症状。我们在前期临床研究中观察到：直肠癌术后患者在接受直肠区域放疗期间，往往出现腹痛、腹泻，严重时大便带血，口干咽燥，口渴，呕吐，食欲减少，手足心热，舌红少苔，脉虚数的临床表现，说明“阴虚”“热毒”是直肠癌放疗中重要的病因病机。经方芍药甘草汤源自张仲景《伤寒论》，其原方组成为芍药、灸甘草各四两。为张仲景所创的缓急止痛以疗伤寒误汗伤阴致脚挛急之良方。芍药味酸，甘草味甘，二药合用，酸甘化阴，调和肝脾，平肝抑木，具有养血滋阴，缓急止痛之功效。《注解伤寒论》有“酸甘相合，用补阴血”的论述，芍药、甘草均有缓急止痛功效，可发挥协同作用。《医方集解》曰：“此足太阴，阳明药也，气血不和，故腹痛，白芍酸收而苦涩，能行营气，炙甘草温散而甘缓，能和逆气，白芍能泻肝，甘草能缓肝”。《本经》诉 “芍药能险胜主血痹，破坚积”。《别录》中：“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。现代医学认为芍药甘草汤具有明显的解痉、镇痛、镇静、平喘及抗炎、抗溃疡，提高机体免疫等作用，效果确切[8]。本研究通过直肠灌注方法给药，能使药物直达直肠粘膜区域，有利于药物的吸收及利用，迅速消除或缓解症状。观察组中放射性直肠炎的发生率为66.7%，明显低于对照组的90%，P<0.05，提示放疗过程之中，给予经方芍药甘草汤保留灌肠可预防放射性直肠炎的发生。

临床上针对放射性直肠炎的治疗有药物保守治疗，还有内镜治疗、高压氧治疗及手术治疗等，治疗方法虽然有多种，但疗效均不确切，且存在诸多争议[9]。中医学强调“未病先防、既病防变”及“上工治未病”的理念，对疾病的预防十分重视。经方芍药甘草汤灌肠可用于预防放射性直肠炎的发生，提高患者的生活质量，可供临床参考。