“空气置换法”在腹腔镜腹股沟嵌顿疝手术中的应用

江志鹏，侯泽辉，刘 伟，甘文昌，马 宁，周太成，李英儒，陈 双

(中山大学附属第六医院，广东 广州，510655)

腹股沟嵌顿疝是常见的外科急症，大多数情况下需手术治疗。由于嵌顿的疝内容物容易出现血运障碍、菌群移位，采用传统开放前入路施术，术区容易被污染，导致手术部位感染。同时，部分患者麻醉后嵌顿疝内容物可自行还纳腹腔，开放手术无法更好地判断疝内容物生机，具有一定的漏诊风险。随着腹腔镜技术在疝外科的广泛应用，越来越多的外科医师开始尝试采用腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝。与开放手术相比，腹腔镜手术具有切口小且远离手术部位、不容易感染、能更好地判断疝内容物情况、术后康复快、疼痛发生率低等优势。但腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝最大的难点在于疝内容物的回纳，腹腔内牵拉疝内容物往往难以奏效，甚至有损伤组织的风险。近年，我们采用“空气置换”的方法，协助镜下还纳嵌顿的疝内容物，安全、有效，现将此方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性横断面的研究方法，收集2016年3月至2019年2月行腹腔镜腹股沟嵌顿疝手术的48例患者，其中男34例，女14例；55～76岁。斜疝33例(左侧14例，右侧19例)，直疝3例(均为左侧)，股疝12例(左侧7例，右侧5例)；嵌顿时间2～8 h，均行经腹腹腔镜手术，排除腹腔镜探查发现肠管坏死而中转开腹的患者。根据术中回纳疝内容物的方法将48例患者分为两组，置换组(n=28)采用“空气置换法”协助还纳疝内容物，常规组(n=20)采用腹腔镜下常规方法还纳疝内容物。两组患者性别构成、年龄、疝类型及嵌顿时间差异无统计学意义，见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)疝类型(n)斜疝直疝股疝嵌顿时间(h)置换组20863.79±5.9819274.71±1.15常规组14666.85±6.1814154.70±1.26t/χ2值0.012-1.7260.0940.041P值0.9150.090.9540.968

1.2 手术方法

1.2.1 手术步骤 均采用气管内插管全身麻醉，行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)。首先还纳疝内容物，如果疝内容物为网膜或嵌顿肠管无血运障碍，则按TAPP“七步法”的步骤完成手术[1]。如果还纳疝内容物后发现嵌顿肠管有坏死或无法还纳疝内容物或还纳过程中损伤嵌顿肠管，为避免进一步污染，则中转开腹，是否一期放置补片需根据术中情况决定，原则上肠切开或肠管水肿渗出明显的患者不放置补片，采用Bassini术修补。

1.2.2 处理还纳嵌顿疝内容物的方法 常规组主要采用“内拉外推”的方法，即主刀持无创腔镜抓钳，轻柔牵拉疝内容物，助手于疝囊外推压辅助疝内容物还纳；如果嵌顿较紧，经上述操作仍不能还纳，可在内环口外侧(斜疝)或股环内侧(股疝)用电钩切开扩大疝环口，回纳疝内容物。置换组经疝环口向疝囊内注入空气，利用压力平衡的原理实现疝内容物的还纳，即利用空气于疝囊内将疝内容物置换出来，我们也称之为“空气置换法”。具体操作为：利用14#单腔尿管，先将尿管一头经套管置入腹腔，然后用抓钳将其经疝环引导进入疝囊，再用注射器由尿管另一头打气，将气体注入疝囊内(图1、图2)；置管深度根据疝的类型、大小决定，一般股疝、直疝置入5～8 cm，斜疝置入8～10 cm，如果注气顺畅说明尿管未打折，空气可进入疝囊内；注气的同时按常规组方法逐步还纳疝内容物；边还纳，边注气，随着疝内容物还纳越来越多，进入疝囊内的气体也越来越多，最终疝内容物均被气体置换出来。

图1 通过抓钳将单腔导尿管的一头经疝环口引入疝囊内 图2 体外用注射器由导尿管另一头注气，将气体注入疝囊

1.3 观察指标 观察对比两组患者还纳疝内容物成功率、还纳疝内容物时间、还纳过程中疝内容物损伤率、还纳疝内容物失败中转开腹率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。正态分布计量资料组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

48例手术均无术中、术后死亡病例。嵌顿内容物为肠管21例，大网膜27例。常规组：肠管嵌顿8例，大网膜嵌顿12例；12例(60%，12/20)腔镜下解除嵌顿，还纳疝内容物时间(18.20±1.77)min；8例(40%，8/20)因还纳疝内容物失败中转开腹，其中5例为肠管嵌顿，3例为大网膜嵌顿；10例(50%，10/20)还纳过程中出现疝内容物损伤，其中8例为网膜不同程度撕裂出血，2例为肠管损伤(均中转开腹，包含在中转开腹的8例患者中)。置换组：肠管嵌顿13例，大网膜嵌顿15例；25例(89.3%，25/28)腔镜下解除嵌顿，还纳疝内容物时间(14.64±1.81)min；3例(10.7%，3/28)因还纳疝内容物失败中转开腹，均为肠管嵌顿；6例(21.4%，6/28)还纳过程中出现疝内容物损伤，其中5例为网膜不同程度撕裂出血，1例为肠管损伤(包含在中转开腹的3例患者中)。两组观察指标见表2。

组别还纳疝内容物成功率[n(%)]还纳疝内容物时间(min)疝内容物损伤率[n(%)]还纳疝内容物失败中转开腹率[n(%)]置换组25(89.3)14.64±1.816(21.4)3(10.7)常规组12(60.0)18.20±1.7710(50.0)8(40.0)t/χ2值5.6646.7824.2865.664P值0.017<0.0010.0380.017

3 讨 论

腹股沟嵌顿疝在外科急腹症中较常见，约占老年患者肠梗阻的23%[2]，大多数情况下需要手术治疗。既往治疗腹股沟嵌顿疝的主流术式为开放前入路手术，由于考虑手术区域容易被污染或感染，不推荐使用补片修补[3]。但近年越来越多的报道指出，在污染可控的情况下，一期使用补片修补是安全、可行的，不增加切口感染、补片感染的发生率，同时具有复发率低的优势[4-5]。

随着腔镜技术的进步，手术方式与入路也出现越来越多的尝试，不少学者认为，嵌顿疝急诊腹腔镜手术是安全有效的[6-7]。且由于腹腔镜下修补，腹膜前补片放置区域无切口，不会出现切口感染导致的补片感染；腹膜有隔离作用，对于大部分嵌顿疝患者，细菌尚未穿透腹膜，补片所在的腹膜前间隙基本处于无菌状态，因此采用腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝时补片的使用指征可适当放宽，有助于进一步降低术后复发率。2013年欧洲内镜外科协会制定的《腹腔镜腹股沟疝手术共识》中也提出，腹股沟嵌顿疝可采用腹腔镜手术治疗[8]。笔者认为，腹腔镜手术由于肌松、气腹等原因，嵌顿疝内容物可能更加容易还纳；此外，还能更好地探查疝内容物，避免漏诊。因此本中心越来越多地采用腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝。

但腔镜治疗腹股沟嵌顿疝，最大的难点在于疝内容物的安全回纳。有这方面经验的医生知道，在腹腔内牵拉疝内容物往往难以奏效，甚至有损伤组织的风险。因为嵌顿疝的疝囊被疝内容物所占据，基本没有多余空间，腹腔内牵拉疝内容物时疝囊处于“负压”状态，会对疝内容物产生强大的吸引力，且牵拉的力度越大，产生的吸引力越强，因此对于嵌顿内容物较多、较紧的患者，常规方法往往难以回纳。本文介绍的“空气置换法”，利用尿管经体外向疝囊内注气，有助于疝内容物的回纳。结果显示，置换组在还纳疝内容物成功率、时间方面均优于常规组，而且疝内容物损伤率、中转开腹率均低于常规组，差异有统计学意义。分析其原理在于，通过注气使疝囊内存有气体，可部分抵消牵拉疝内容物时疝囊的负压状态，利于疝内容物的回纳，随着疝内容物还纳越来越多，进入疝囊内的气体也越来越多，最终疝内容物被还纳，即被气体置换出来。消除疝囊负压状态的另一个可行方法是经皮穿刺向疝囊内注气，但此方法有损伤疝内容物的风险，尤其疝内容物为肠管时。此外，经皮穿刺有增加逆行性感染的风险。

需要注意的是，即使采用“空气置换法”，也不能违反还纳嵌顿疝内容物的一般原则：(1)动作轻柔，不能暴力牵拉疝内容物；(2)从一侧入手，由容易拉动的地方入手，逐步还纳，不能整体拉拽疝内容物；(3)如果嵌顿疝内容物为肠管，尽量牵拉系膜，而不要牵拉肠管；(4)如果出现疝内容物损伤，应更换牵拉位置或中转开腹，避免进一步损伤。此外，对于网膜嵌顿时间较长的腹股沟疝，“空气置换法” 也可能难以奏效。因为我们发现，网膜经狭小的疝环口进入疝囊后，末端会逐渐膨胀，形成两头大中间小的“纺锤”形结构，加之由于反复摩擦等因素可能与疝囊壁产生粘连，往往难以还纳。遇到这种情况，需用超声刀于疝环口水平横断网膜，然后经体表小切口取出远端网膜。

综上所述，本研究结果显示，“空气置换”协助腹腔镜下还纳嵌顿的腹股沟疝内容物是安全、有效的，值得临床推广。