腹腔镜直肠乙状结肠部分切除联合直肠前突缝合术治疗重度出口梗阻型便秘的临床效果

范克锋，王 萍，黄玉萍，于涛德

(青岛市城阳区人民医院，山东 青岛，266109)

便秘不是一种特定疾病，而是多种疾病的症状群。根据便秘的原因，临床上可分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。其中以出口梗阻型便秘最为常见，且多见于女性患者。主要原因在于女性直肠周围支撑结构薄弱，容易导致直肠黏膜内脱垂、直肠前突等[1]。直肠黏膜内脱垂是指直肠黏膜脱垂部分在肛管直肠内，保守治疗无效的患者需手术干预[2]。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)及直肠乙状结肠部分切除术是临床常见术式[3]，但两者孰优孰劣尚不清楚。本中心针对重度出口梗阻型便秘患者(重度直肠黏膜内脱垂合并直肠前突)的手术方式进行了探索，发现腹腔镜下直肠、乙状结肠部分切除联合前突纵行柱状缝合术在治疗重度出口梗阻型便秘方面具有一定优势，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2018年3月我院普通外科收治重度出口梗阻型便秘患者120例，根据临床表现、查体、排粪造影、结肠慢传输实验、肛管测压及结肠镜检查等确诊为重度出口梗阻型便秘，对患者进行专业的精神病学评估、排除抑郁症等精神疾病，均无腹部手术史，术前结肠镜检查排除器质性病变。按照2004年中国肛肠学术会议制订的统一分度标准[4]，本组患者均为重度直肠黏膜内脱垂伴直肠前突。将患者分为两组，实验组(n=60)行腹腔镜直肠乙状结肠部分切除联合直肠前突纵行柱状缝合术，对照组(n=60)行PPH联合直肠前突纵行柱状缝合术。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)例数(n)男女病程(月)Wexner评分实验组63.7±13.506015.3±5.322.4±1.9对照组61.5±16.106015.5±4.721.8±1.7t/χ2值0.682-0.8460.932P值0.536-0.4220.407

1.2 手术方法

1.2.1 实验组 术前患者进流质饮食，每日口服乳果糖缓泻剂，术前1 d服用复方聚乙二醇电解质散行机械性肠道准备，采用气管内插管全身麻醉，患者取头低足高30°改良截石位，CO2气腹压力维持在12 mmHg。常规切除冗长部分乙状结肠及直肠，行乙状结肠直肠端端吻合术，以完成吻合后的肠管无张力为原则，不留过多肠管。将食指伸入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，于齿状线上前突薄弱处先中间后两侧行柱状缝扎，结扎点间距约1.0 cm，纵向排列，分别缝合3次。

1.2.2 对照组 术前准备同前，采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，缓慢扩肛后置入肛管扩张器及肛镜缝扎器，分别于齿状线上方4 cm、5 cm处做荷包缝合，缝合深度为黏膜下层，置入吻合器后收紧激发，注意保护阴道后壁，直肠前突处理同前。

1.3 术后处理 术后应用抗生素72 h，排气后进流质饮食，避免咳嗽等增加腹压的因素。术后前2天每日扩肛1次，术后1个月内避免重体力劳动，清淡饮食，并每日口服乳果糖，避免大便干结。

1.4 评价指标 比较两组住院时间、围手术期并发症发生率及便秘改善情况。便秘情况使用Wexner便秘评分进行系统评价(包括8个便秘相关参数，每个参数根据不同程度或频率分为0～4分或0～2分，总分为0～30分，得分越高，便秘症状越严重)[5]。

2 结 果

实验组60例患者均行腹腔镜直肠乙状结肠部分切除联合前突部位纵行柱状缝合术(图1、图2)，手术顺利，无中转开腹，术中无大出血、重要脏器损伤等并发症发生。术后2例患者出现吻合口漏，均为A级漏，通过通畅引流后于术后16 d、20 d痊愈出院；2例患者出现切口液化，出院后门诊换药痊愈；5例患者出现术后尿潴留，通过持续导尿后痊愈；1例患者出现肛门出血，通过保守治疗后痊愈；长期随访无吻合口狭窄患者，1例患者存在肛门下坠感。对照组60例均行PPH联合直肠前突纵行柱状缝合术(图3)，手术顺利，无中转开腹。术中无严重并发症发生。术后9例患者出现尿潴留，通过持续导尿后痊愈；3例患者出现肛门出血，2例通过保守治疗痊愈，1例通过经肛门缝扎止血痊愈；长期随访5例患者出现吻合口狭窄，7例患者存在肛门下坠感。

对照组手术时间、住院时间短于实验组(P<0.05)；两组术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后长期吻合口狭窄及肛门下坠感发生率有高于实验组的趋势(P=0.057，P=0.052)。术后1年随访，实验组患者评分平均(4.5±1.6)分，对照组平均(7.2±2.1)分，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

直肠黏膜脱垂多见于中老年女性，具体机制不明，可能与直肠冗长、周围固定组织或直肠黏膜下层疏松有关。直肠黏膜内脱垂可导致顽固性出口梗阻性便秘，多表现为排便不尽感、肛门下坠感等，用力排便可使症状逐渐加重，甚至出现下腹部及骶尾部胀痛，伴鲜血或黏液血便等。诊断除上述症状外，需结合排便造影，动静态结合明确直肠黏膜内脱垂的程度，较肛门指诊及电子结肠镜检查更有意义。高纤维饮食、盆底肌锻炼及药物等可缓解部分症状，但经保守治疗3～5年以上无效、影响正常工作及生活，且患者有手术意愿，建议手术改善症状。手术目的在于解除造成梗阻的解剖学异常，阻断引起直肠内脱垂的因素相互影响[6]。目前手术治疗出口梗阻型便秘有多种术式，如何掌握手术适应证、提高疗效、减少术后并发症、彻底改善症状是临床关注的重点与难点[7]。

图1 乙状结肠直肠部分切除 图2 直肠前突纵行柱状缝合术 图3 PPH

组别手术时间(min)排气时间(h)术后住院时间(d)并发症(n)吻合口漏切口液化尿潴留肛门出血肛门下坠吻合口狭窄术后1年Wexner评分实验组100.5±27.235.2±12.16.4±1.12251104.5±1.6对照组52.4±18.330.5±9.22.4±0.70093757.2±2.1t/χ2值3.0950.6643.6592.0692.0691.4911.0715.1925.4552.217P值0.0040.5440.0010.4920.4920.2220.6190.0520.0570.032

直肠前突多见于中年以上的女性患者，可能与女性直肠前方为阴道，缺乏像男性一样的强力支撑结构(如前列腺)有关。临床主要通过排便困难、肛门下坠感等症状及排便造影结果诊断。在20%的正常人群中，也可发现<2 cm的直肠前突，但这部分人通常无症状，不需处理[8]。直肠前突深度超过3 cm时需手术干预，多采用PPH或经肛吻合器直肠切除术，切除突出的直肠黏膜层、部分肌层。直肠前突目前分为三种类型，其中Ⅲ型合并直肠脱垂，是手术处理的绝对适应证，但手术方式尚无定论[9]。

不论施行何种手术，都要以降低复发率、减少并发症为原则。PPH借助于上提直肠黏膜改善内脱垂症状，与传统Delorme手术相比，操作更加简便，手术时间短。严重直肠内脱垂的患者多伴有会阴部下降或乙状结肠冗长，因此，针对这部分患者仅行PPH效果不佳，且术后也存在一定并发症，包括术后尿潴留、肛门坠胀感、吻合口狭窄等。与此相比，直肠乙状结肠部分切除有助于上提悬吊肠管，从根本上改变解剖学异常，进而改善黏膜内脱垂症状。近年，随着腹腔镜技术的广泛应用及相关技术的日趋完善，腹腔镜直肠乙状结肠部分切除术能有效减少创伤，且与恶性疾病不同，术中无需行腹腔淋巴结清扫，手术方式相对简单，已成为目前治疗直肠脱垂的主要术式[10]。此外，腹腔镜可探查整个腹盆腔，对于其他造成直肠脱垂的原因可作出准确判断，有针对性地通过手术消除复发因素。本研究结果显示，联合前突纵行柱状缝合术的整体手术效果优于PPH。但应注意，直肠乙状结肠部分切除吻合仍有一定的吻合口漏发生率，本研究中吻合口漏发生率为3.3%(2/60)，与直肠癌手术差异无统计学意义[11]。虽然本研究中，患者均为A级漏，且经过保守治疗后痊愈，但考虑到为良性疾病，如出现B级及以上的吻合口漏等严重并发症，处理会十分棘手。因此，切除直肠及乙状结肠时，应准确预判切除肠管的长度，保证吻合后的肠管无张力，且血运良好。

本研究在治疗黏膜内脱垂的同时联合行直肠前突柱状缝合术，同期处理了直肠前突，符合治疗重度出口梗阻型便秘的治疗原则，手术是安全、可靠的，效果良好，可于临床推广。