磁锚定技术在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

白纪刚，吝 怡，李 宇，张 曼，吉 琳，张晓刚，樊 茜，马 锋，刘学民，吕 毅，严小鹏

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061；2.西安交通大学第一附属医院精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心；3.西安交通大学启德书院)

自1987年Mouret成功完成世界第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，腹腔镜手术得到了快速发展[1]。LC已成为胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变的标准术式[2]。随着腹腔镜设备、手术器械的发展及腔镜外科医生水平的不断提高，LC已由最初的四孔法发展为三孔法[3]。为进一步减少腹壁戳孔，不少学者探索了两孔法及单孔法LC。但由于两孔法、单孔法LC操作时会出现器械及腹腔镜之间的相互干扰，即所谓的“筷子效应”，影响手术操作，术者体验差，因而在临床上并未得到普及。磁外科是利用特殊设计的磁性医疗器械或设备，将磁性物质间“非接触性”磁场力转化为临床诊疗中能发挥特定功能的力，从而完成组织压榨、器官锚定、管腔导航、间隙扩张、可控示踪、磁力驱动等功能的新兴综合性技术学科[4]。磁锚定技术作为磁外科的核心临床技术之一，是利用磁体与磁体，或磁体与顺磁性物质之间的磁场吸引力，使锚定磁体对靶磁体进行非接触性空间锚定的技术[4]。磁锚定技术在外科手术中可用来辅助术野暴露。磁锚定技术在国外已被用于LC[5]、肾部分切除[6]、阑尾切除[7]等，但在国内尚无相关临床报道。本文现总结笔者率先在国内开展的6例磁锚定技术辅助减戳孔胆囊切除术的基本情况，探讨此技术临床应用的安全性及可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 磁锚定技术辅助减戳孔LC作为新医疗新技术在临床开展经西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批通过(批件号：2018伦审医字第(W18)号)。本研究回顾分析2019年4月至2019年6月西安交通大学第一附属医院肝胆外科行磁锚定技术辅助减戳孔LC的6例患者的临床资料。其中胆囊结石4例，胆囊息肉2例。手术由同一术者完成。观察指标包括患者年龄、诊断、BMI、手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症、术后疼痛评分、术后随访结果。

1.2 磁锚定装置 磁锚定装置包括两部分：锚定磁体、内置抓钳。锚定磁体为直径50 mm、高140 mm的圆柱状磁体，采用N50烧结钕铁硼加工而成，表面镍镀层，轴向饱和充磁，外套壁厚5 mm的树脂外壳。内置抓钳包括靶磁体、组织夹。靶磁体直径10 mm、高15 mm，采用N50烧结钕铁硼加工而成，表面镍镀层，轴向饱和充磁，外套壁厚1 mm的45#钢壳，钢壳表面磷化处理。组织夹采用不锈钢材料加工而成。组织夹与靶磁体之间用丝线连接一起。内置抓钳总长度为55 mm。锚定磁体与靶磁体在间距5 mm时吸力约为35 N。磁锚定装置见图1。

图1 磁锚定装置

1.3 手术方法 采用气管插管静脉全身麻醉。麻醉满意后患者仰卧位，脐下做10 mm弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔无异常后于剑突下2 cm偏右穿刺12 mm Trocar。患者取头高15°、左侧高15°体位，剑突下Trocar置入磁锚定内置抓钳，钛合金组织钳夹持内置抓钳钳夹胆囊壶腹部。右上腹壁外放置锚定磁体，锚定磁体与内置抓钳一端的靶磁体隔着腹壁相吸，移动锚定磁体则可改变内置抓钳的牵拉方向，选择合适的牵拉方向与牵拉力，充分显露胆囊三角。同传统三孔法，首先仔细游离胆囊管、胆囊动脉，距胆总管0.4 cm处用Hem-o-lok夹闭胆囊管，胆囊侧用钛夹夹闭，两夹间剪断胆囊管。Hem-o-lok夹闭胆囊动脉后用电钩离断胆囊动脉。调整体内内置抓钳的钳夹位置，移动体外锚定磁体，确保胆囊牵拉方向并维持良好的胆囊床张力，电钩沿胆囊床逆行剥离胆囊。切除胆囊后，撤离锚定磁体，利用钛合金组织钳经剑突下Trocar取出内置抓钳，然后取出胆囊。检查胆囊床无出血、胆漏后，放净CO2，拔除Trocar，丝线缝合切口。术后管理同常规LC。手术过程见图2～图5。

图2 内置抓钳钳夹于胆囊底部 图3 内置抓钳协助暴露胆囊三角

2 结 果

6例患者均在磁锚定技术辅助下顺利完成两孔法LC，术中内置抓钳钳夹方便，未出现滑脱及撕伤组织等。在体外锚定磁体的锚定牵拉下，胆囊三角显露清楚，能提供足够的组织张力。手术时间25～60 min，平均(45.00±14.14)min；术中出血量10～50 mL，平均(16.67±14.91)mL。术后住院9～89 h，平均(27.67±27.81)h。采用Wong-Banker面部表情疼痛评分量表法，术后第1天、第7天、1个月的疼痛评分为1～3分、1～2分、0分。术后1个月复查B超及肝功能，均未见明显异常。

3 讨 论

我国为胆囊结石高发国家，手术患者低龄化的趋势非常明显，这意味着对手术的“微创化”、术后切口“美观”提出了更高要求。现有的减戳孔手术是以牺牲术者操作的灵活性为代价的。有学者提出并施行了经人体自然腔道手术[8]，将腹壁切口转移至人体空腔脏器内，从表面上看确实消除了体表疤痕，但手术的操作难度更大，出现并发症的风险也更高。因此，真正的减切口腹腔镜手术必须确保良好的术野暴露及术者操作的灵活性。

图4 磁锚定辅助下分离胆囊管 图5 经剑突下Trocar取出内置抓钳

“非接触性”场力(也叫“隔空发力”)是磁性物质的基本属性，磁外科相关技术即利用了磁体“隔空发力”的特点。持续的磁力压榨可使受压组织发生缺血坏死脱落，此特性可用于治疗新生儿食管闭锁[9-10]、肝移植术后胆道狭窄闭塞[11-12]、先天性肛门闭锁[13]等疾病，还可用于制备动物模型[14]。磁导航技术可用于空肠营养管的快速置入[15]。磁锚定技术在国外已经比较成熟，但在国内一直处于空白。不少临床医生对磁锚定技术持迟疑、观望的态度，原因有两点：一是对磁外科相关知识缺乏，导致接受新技术的勇气不足；二是目前国内尚无商品化的磁锚定装置供临床使用。为此，我们在十余年的磁外科研究积累下，自行设计并加工出了用于LC的系列磁锚定装置，经动物实验验证后，在临床开始试用。

使用此磁锚定装置时需注意以下事项：(1)此磁锚定装置的内置抓钳有不同型号，术中根据患者腹腔空间及胆囊牵拉活动度选择合适的型号，内置抓钳过长时可导致牵拉暴露不充分，内置抓钳过短会造成磁力偏小，牵拉力度不够。(2)两孔法时，只有一个Trocar可进操作器械，因此当内置抓钳钳夹胆囊时，没有辅助的器械协助牵拉胆囊，此时可先于胆囊颈部垫一小纱布，使胆囊壶腹部充分显露在术野下，这样可确保内置抓钳钳夹于目标位置，减少内置抓钳更换位置的次数。(3)患者腹壁较厚、内置抓钳牵拉力不足时，锚定磁体应适当向腹壁施压，以减小靶磁体、锚定磁体间的距离，增大牵拉力。患者腹壁较薄时，锚定磁体可适当远离腹壁(笔者的经验是可将手掌垫于锚定磁体与腹壁之间，并根据牵拉暴露情况随时调整)，以避免牵拉力过大，对组织造成损伤，尤其剥离胆囊床时，牵拉力过大可导致胆囊床出血。(4)本组病例中，患者体重指数均小于28 kg/m2，对于肥胖患者，可能需要磁力更强的锚定磁体来提供更大的磁力。

尽管本研究报道的病例数较少，但临床试用结果已显示出磁锚定技术在减戳孔LC中的优势。对于磁锚定技术，我国腔镜医生既不能观望与迟疑，也不能冒然推进，而是要通过学习磁外科基本知识，理解磁锚定技术的原理，掌握磁锚定装置的使用技巧，在有磁外科经验的临床医师指导下稳步开展。