胸腰椎爆裂性骨折应用经伤椎椎弓根内固定与跨伤椎内固定治疗作用的比较

廖文杰 甘求恩 陈伟兵 张燕文

( 广东省东莞市清溪医院骨科 ， 广东 东莞 523660 )

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱创伤后较常见的骨折类型，常需要行椎弓根螺钉固定治疗[1]。对于固定方式的选择，目前仍有争议。由于操作相对简单，跨伤椎置钉固定更为常用。但跨伤椎固定具有固定强度不够的缺点，椎弓根螺钉强度会随着时间的延长而出现下降，导致患者伤椎高度丢失，引起内固定失效[2]。经伤椎置钉固定则是可以一定程度上解决上述问题，现报道我院比较应用经伤椎椎弓根内固定与跨伤椎内固定对于胸腰椎爆裂性骨折的治疗效果的临床随机对照研究。报告如下。

临床资料

1 一般资料：连续纳入2016年1月-2017年12月在我院就诊的62例胸腰椎爆裂性骨折患者，根据随机数字表法，随机分为对照组和观察组。对照组患者31例，年龄(38.24±2.41)岁，男性20例、女性11例，骨折部位: 13 例为T12， 10 例为L1，5 例为 L2，3 例为 L3。观察组患者31例，年龄(37.99±2.28)岁，男性18例、女性13例，骨折部位: 10 例为 T12， 13 例为L1，4 例为 L2，4 例为 L3。2组患者的年龄、性别和骨折部位分布均无统计学差异(P>0.05)。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可。在入组治疗前，已取得患者及其家属的知情同意。

2 治疗方法：对照组接受跨伤椎内固定：患者进行全麻、俯卧位，后正中切口暴露伤椎上下各1个脊柱节段，之后为患者行跨伤椎固定疗法，于骨折椎体两端各置入椎弓根螺钉，再以纵向连接棒将骨折椎体两端连接，完成后便将伤椎两边撑开并固定。观察组接受经伤椎椎弓根内固定：患者麻醉、体位、暴露等操作同对照组。确定患者骨折椎体后于伤椎两端各置入椎弓根螺钉，以此将上下伤椎有效固定后用纵向连接棒放于患者伤椎位置前并适当弯曲，之后将其撑开以支撑伤椎，确保伤椎得以有效矫正及支撑。再将螺钉及纵向连接棒放于伤椎位置，并以螺帽作为支点撑开连接棒，将其慢慢拧紧。手术过程中2组患者均进行后外侧植骨，植骨来自自体髂骨或切除的椎板和棘突，2组患者中有脊髓压迫现象的都进行椎板切除减压。2组患者术前半小时应用抗生素，手术过程中，在打开椎管前静滴125mg甲泼尼龙琥珀酸钠；术后24小时停用抗生素，甲泼尼龙琥珀酸钠则继续应用3-5天，引流管于术后2-3天拔出，术后1个月左右嘱患者佩戴腰围进行下床活动。2组术后进行常规随访。

3 观察指标：本研究观察指标如下。(1)2组患者影像学指标比较：分别于术前、术后3天和末次随访时进行胸腰椎X线检查，测定术后伤椎前缘高度与椎体正常高度的比值即伤椎前缘高度比，伤椎前缘高度比越大代表伤椎高度恢复越好；并测量伤椎Cobb角，Cobb角度数越小，表示脊柱侧弯矫正越好。(2)2组患者VAS疼痛评分比较：分别于术前、术后3天和末次随访时进行VAS疼痛评分，评分为0-10分，分值越高表征痛感越强。(3)2组患者脊髓神经功能 ASIA 分级：采用ASIA分级评定患者的脊髓损伤程度，分别为A-E级，A级损伤最重，E级为正常。

5 结果

5.1 2组患者影像学指标比较：2组患者术后3天和末次随访时的伤椎前缘高度比和伤椎Cobb 角均较术前显著改善(P<0.05)。术后3天2组上述指标差异无统计学意义(P>0.05)，但在末次随访时，观察组上述指标均显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者影像学指标比较

a:与同组术前比较，P<0.05;P与对照组同期比较，P<0.05。

5.2 2组患者VAS疼痛评分比较：2组患者术后3天和末次随访时的VAS疼痛评分均较术前显著下降(P<0.05)，但2组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表2 2组患者VAS疼痛评分比较

*与同组术前比较 ，P<0.05。

5.3 2组脊髓神经功能 ASIA 分级比较：末次随访时，2组ASIA分级均较术前显著改善(P<0.05)，但2组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组脊髓神经功能 ASIA 分级

*与同组术前比较，P<0.05。

讨 论

胸腰椎爆裂性骨折是常见的脊柱损伤类型，通常指累及前柱和中柱的骨折，并已成为脊柱骨折中具有重要临床意义的一型，如处理不当，容易引起意外。对于胸腰椎爆裂性骨折，手术置钉固定方式可选择跨伤椎内固定或是经伤椎椎弓根内固定，但对于具体如何选择，目前还存在争议。跨伤椎固定和复位伤椎的手术入路和操作相对简单，故应用较多，但长期临床实践表明，跨伤椎固定方式固定强度不足，容易造成椎弓根螺钉的松动，引起伤椎矫正度的丢失，或是出现内固定断裂等并发症，直接导致患者腰背部疼痛和活动受限。经伤椎固定就是在这样的背景下得到越来越多的重视。经伤椎固定主要加强了椎弓根的强度，而椎弓根是椎体中最坚强的部分，对于保证胸腰椎骨折复位和增加稳定性具有重要的力学意义。此外，经伤椎椎弓根固定形成3个平面，避免了跨伤椎短节段固定的缺点[3]。

本研究发现，相比跨伤椎内固定，经伤椎椎弓根内固定治疗的患者术后末次随访伤椎前缘高度比显著提高和伤椎 Cobb 角显著缩小，这说明经伤椎固定更好的恢复了患者的椎体高度和矫正了脊柱侧弯。这是因为经伤椎固定在伤椎椎弓根部位放入椎弓根螺钉后，可将伤椎的后柱进行有效压缩，确保伤椎椎弓根与关节突和横突的连续性，保证伤椎的椎体、椎弓根和椎弓根螺钉具有一样的承受力。实验研究也表明,经伤椎固定可在各个方向上显著提高骨折部位的力学刚度和生物力学稳定性[4]。而术后的疼痛评分和ASIA评分也发现，2组间的上述指标无显著性差异，这说明经伤椎固定在提高固定疗效的同时并不会给患者增加痛感和影响脊髓功能恢复。因此经伤椎固定虽然手术困难度有一定增加，但对于患者的预后具有更大的好处。

综上，对于胸腰椎爆裂性骨折患者，经伤椎椎弓根内固定相比跨伤椎内固定，可更好的恢复伤椎椎体的高度和稳定性，值得临床推广应用。