探讨多学科诊疗模式下慢性肾功能不全患者巨大纵膈肿瘤的手术切除

来金宇 罗卫民 张群献 张军

摘 要 本文通过探讨多学科诊疗模式下，对于1例慢性肾功能不全患者进行巨大纵膈肿瘤手术治疗，以期为该类疾病的规范治疗方案提供建议。

关键词 慢性肾功能不全 纵膈肿瘤 多学科诊疗模式

中图分类号：R734.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）21-0027-03

Surgical resection of giant mediastinal tumor in patients with chronic renal insufficiency under multidisciplinary diagnosis and treatment mode

LAI Jinyu1*， LUO Weimin2， ZHANG Qunxian2， ZHANG Jun2**（1. Graduate School， Jinzhou Medical University， Liaoning Jinzhou 121001， China； 2. Department of Cardiothoracic Surgery Great Vessels， Taihe Hospital of Shiyan City， Hubei Shiyan 442008， China）

ABSTRACT A giant mediastinal tumor surgery for a patient with chronic renal insufficiency was explored under the mode of multidisciplinary diagnosis and treatment so as to provide suggestions for the standardized treatment of such disease.

KEy WORDS chronic renal insufficiency； mediastinal tumor； multidisciplinary diagnosis and treatment mode

目前对慢性肾脏病患者行外科手术的研究并不多，尤其是对于合并复杂的外科手术的文献更鲜见报道，但临床工作中这类患者并不少见，因此临床缺乏该类疾病规范治疗方案。纵膈肿瘤是胸部外科常见的一种疾病，多发生在成年人，由于纵膈肿瘤的组织来源不同，因此纵膈肿瘤的位置和临床表现也存在复杂性和多样性，临床症状可表现为咳嗽、吞咽困难、心慌、胸闷等不适，甚至出现头面部及上肢肿胀等静脉回流障碍表现[1-2]。针对这种疾病的治疗方式首选外科切除，但是需要进行充分的术前评估。2019年3月十堰市太和医院胸心大血管外科收治了1名胸腔巨大肿瘤的患者，临床表现为右侧上肢及头颈部肿胀明显，胸部CT提示巨大上纵膈占位性病变。考虑患者肿瘤巨大，自幼有慢性肾小球肾炎病史，目前慢性脏脏病5期，长期规律行血液净化治疗，外科手术存在较大的难度和风险。家属手术意愿强烈，经过全院多学科诊疗团队（multiple disciplinary team， MDT）讨论后行手术治疗，以下报告该患者的基本病情和治疗经过。

1 病史特点

患者，女，39岁。因“确诊肾病综合征37年，右上肢肿胀3月余”入院；既往史：有肾性高血压多年，最高血压达170/110 mmHg。目前用药：美托洛尔50 mg/次，2次/d。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史；否认药物、食物过敏史，无手术外伤史。体格检查：体温36.3℃，心率72 次/min，呼吸18次/min，血压173/111 mmHg；发育正常，营养中等，自主体位，神情合作，正力体型。全身皮肤黏膜无皮疹出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，右上肢皮肤肿胀明显，右上肺呼吸音无，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。患者入院查肾功能肌酐1 000 μmol/L，拟在肾内科行透析治疗。住院期间行胸部CT检查提示：纵隔占位压迫上腔静脉（图1、图2），请胸心大血管外科会诊后转科拟行纵膈肿瘤切除术。患者纵隔肿瘤巨大，有手术指征，但患者基础病复杂，身体基础条件差，请全院会诊评估手术风险后建议行手术治疗，但围术期风险极高，充分告知患者及家属病情及治疗方案后。患者家属愿承担风险，要求手术。

2 治疗经过

患者采用全麻插管，患者左侧卧位，常规消毒铺巾。 右胸后外侧切口，经第5肋间切断第5肋进胸，探查：胸腔無明显粘连、积液，纵膈病变巨大，位于右侧后上纵膈，类球形，直径约8 cm，实性、质地硬，活动度差，与后胸壁、胸膜顶及右上肺粘连紧密，右侧无名静脉受压，上腔静脉无明显累及。仔细将右上肺从肿瘤表面剥离；胸腔镜辅助下，沿瘤体包膜将其从胸壁上逐步细致分离，见瘤体包膜尚完整。结扎肿瘤滋养血管，完整切除肿瘤。充分止血，右上肺可见多处漏气，予以间断缝合修补。冲洗胸腔，以20 cm压力膨肺，右上肺无明显漏气。彻底止血，以奈维覆盖并用生物蛋白胶喷涂创面。右胸第2、7肋间处留置上下胸管各一根。以可吸收肋骨钉固定第5肋，清点对数后，常规关胸，术毕（图3）。术后复查胸部CT提示如图4～6所示。术后病检提示：（右上纵隔肿物）海绵状血管瘤伴出血、梗死，局灶累及周围外周神经组织。 免疫组化结果： Ki-67（-），CD34、CD31（血管+），Desmin（-）， SOX10（+），TTF-1（-），CD56（+），MBP（散在+），SOX2（-），NF（+）。本例患者术后病检良性，手术不仅改善了患者的生存质量，亦达到手术根治目的（图7）。

3 讨论

对于慢性肾脏病合并巨大纵膈肿瘤患者的诊治，有以下几点建议。

首先，对于肾功能不全的择期手术患者，先从患者基础身体条件进行评估，包括患者血压、血常规生化、有无其他严重并发症以及全身营养状况。高血压、高血脂是慢性肾脏病加重的危险因素，尤其是高血压会加速慢性肾脏病的进展，术前须严格控制患者的血压[3]，具体的方式包括：严格低盐低脂饮食，配合使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂直到术前，不仅可以控制血压，减少蛋白尿，还可以延缓肾脏损害[4]。去除贫血的病因，纠正贫血，将患者的血红蛋白控制在110～120 g/L。血小板偏低的患者围手术期增加了出血风险[5]，术前纠正引起血小板减少的病因后可考虑输注血小板，使得血小板在至少在50×109/L以上，对于涉及胸部的大手术血小板最好高于75×109/L，涉及神经系统的手术血小板的要求更高。但对于因为免疫性血小板功能障碍和脾功能异常引起的血小板减少预防性输注血小板效果不佳，最好先行专科治疗控制病情再考虑外科手术。有文献报道[6]，术中、术后输注冷沉淀可以促进血小板聚集和粘附，从而促进凝血，这对于肾功能不全导致的血小板疾病可以减少出血风险。肾功能不全的患者亦会出现静脉血栓形成的风险，一旦出现血栓堵塞肺动脉，就会形成肺动脉栓塞，患者就会出现胸痛、咳血、呼吸困难等一系列临床症状，严重威胁患者生命，因此术前需要密切监测患者凝血功能，必要时给予适当的抗凝处理，但是术前使用阿司匹林的患者术前需停药1周。

其次，术后早期行透析治疗，如果情况允许，可以手术当天行透析治疗。本例患者术后第2天就请肾内科行床旁透析，密切关注患者的血气、电解质变化、尿素、肌酐以及其他透析过程中各项指标的变化。术中麻醉药物的使用以及术后用药，需严格控制肾毒性药物的使用，由于多数药物通过肾脏代谢，对于肾功能不全的患者会出现严重的药物蓄积，需要实时对用药剂量进行调整。如果能达到替代效果，尽量选择通过肝脏代谢的药物。一般在透析时会使用抗凝剂预防体外循环时形成血栓，但是对于肾功能不全的出血倾向的患者在行透析时使用低分子肝素等会增加出血风险[7]。枸橼酸抗凝目前主要用于出血倾向的持续性透析患者，其抗凝机制是通过络合滤器血液中离子钙，生成枸橼酸钙，从而抑制凝血过程的进行，达到抗凝目的，其体外循环抗凝作用较少增加患者出血风险，被《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》推荐为局部高危出血风险的急性肾损伤患者血液透析首选抗凝方法[8]。

最后，注意患者的营养评估。针对患者的营养评估应该贯穿患者本次住院的全过程，入院就开始从患者每日食物摄入情况、生化指标以及患者整体的主观方面进行全面评估，针对患者的营养状况设计个体化的食谱以及静脉营养方案。尤其是严格筛选蛋白质的摄入种类，减少蛋白的摄入可以减轻肾功能不全引起的并发症，亦可延缓肾功能不全进展和恶化[9]，因此需要精选富含人体必须氨基酸的优质蛋白质，须同时保证充足的热量摄入减少蛋白质被分解代谢。

参考文献

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[4] 徐珑嫣. 贝拉普利联合缬沙坦治疗高血压合并肾功能不全的临床体会[J]. 数理医药学杂志， 2014， 27（5）： 570.

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