小剂量右美托咪定单次静脉滴注对全麻患者循环和苏醒质量的影响

王兵 朱晓军 陆磊 徐春红 房鲁岩

【摘要】 目的 研究小劑量右美托咪定单次静脉滴注对全身麻醉（全麻）患者循环和苏醒质量的影响。方法 40例拟实施全麻的美国麻醉师协会（ASA） 分级Ⅰ或Ⅱ级择期骨科手术患者， 随机分为A组、B组， 每组20例。两组患者均采用全麻， A组患者麻醉诱导后10 min时予以右美托咪定0.6 μg/kg加入250 ml输液内， 30 min滴完。B组患者麻醉诱导前予以负荷剂量1 μg/kg右美托咪定， 15 min泵注完， 继以0.5 μg/（kg·h）静脉泵注， 手术结束前40 min停药。比较两组患者术中情况、不同时间平均动脉压（MAP）和心率（HR）、苏醒指标。结果 A组患者麻黄碱用量（6.04±2.74）mg、阿托品用量（0.31±0.26）mg均少于B组的（10.30±3.67）、（0.44±0.12）mg， 差异具有统计学意义（P<0.05）。术前1 d平静休息时最低值（T0）时， 两组患者MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。拔管后15 min（T4）时， B组MAP低于本组 T0时， 且低于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;插管后即刻（T1）、意识恢复（T2）、T4时， 两组患者HR低于T0时， 差异具有统计学意义（P<0.05）;拔管（T3）时， 两组患者HR高于本组T0时， 差异具有统计学意义（P<0.05）;T4 时， A组HR高于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。A组呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间均短于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组苏醒期躁动程度（RS）评分、拔管后视觉模拟评分法（VAS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者拔管后Ramsay镇静（RSS）评分（3.8±1.2）分高于A组的（2.3±1.5）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小剂量右美托咪定单次静脉滴注使用更方便， 血压过低和心动过缓发生率更低， 镇静程度适宜， 具有与常规剂量类似的躁动少的效果， 可以在临床麻醉工作中推广应用。

【关键词】 右美托咪定;小剂量;单次静脉滴注

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.005

【Abstract】 Objective   To study the effect of single-dose intravenous drip of low-dose dexmedetomidine on circulation and recovery quality in patients undergoing general anesthesia. Methods   A total of 40 patients scheduled for elective orthopaedic surgery under general anesthesia graded Ⅰ or Ⅱ by the American Society of Anesthesiologists （ASA） were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. Both groups were given general anesthesia. In group A， dexmedetomidine 0.6 μg/kg was added into 250 ml infusion 10 minutes after induction of anesthesia and dripped off within 30 min. Patients in group B received a loading dose of 1 μg/kg dexmedetomidine before induction of anesthesia and were pumped out for 15 minutes， following intravenous injection at 0.5 μg/（kg·h） and stopped 40 min before the end of the operation. Comparison was made on intraoperative situation， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at different times， recovery indicators between the two groups. Results   The dosage of ephedrine （6.04±2.74） mg and dosage of atropine （0.31±0.26） mg in group A  were less than （10.30±3.67） and （0.44±0.12） mg in group B. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP and HR between the two groups at the lowest level （T0） at 1 d of rest before operation （P>0.05）. At 15 min after extubation （T4）， the MAP in group B was lower than that at T0 and group A of the same time， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Immediately after intubation （T1）， consciousness recovery （T2） and T4， the HR in both groups was lower than that at T0， and their difference was statistically significant （P<0.05）.At extubation （T3）， the HR in the two groups was higher than those at T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At T4， the HR in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The respiratory recovery time， consciousness recovery time and extubation time in group A was shorter than those in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in resuscitation restlessness （RS） score and visual analogue scale （VAS） score after extubation between the two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation score （RSS） after extubation was （3.8±1.2） points in group B， and that was higher than （2.3±1.5） points in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Low-dose dexmedetomidine is more convenient for single-dose intravenous infusion with lower incidence of hypotension and bradycardia and appropriate degree of sedation， and it has less restlessness similar to the conventional dose. It can be popularized and applied in clinical anesthesia.

【Key words】 Dexmedetomidine; Low-dose; Single-dose intravenous drip

气管插管、术后拔除气管导管和手术创伤刺激， 均可引起强烈的应激反应， 导致血流动力学的大幅波动， 表现为血压剧烈升高、心率明显增快， 甚至发生心律失常， 苏醒期常伴有躁动。右美托咪定具有镇静催眠、抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛等作用， 与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应[1]。但在临床麻醉实践中按《右美托咪定临床应用指导意见（2013）》[2]推荐剂量用于麻醉诱导和维持时易发生心动过缓、血压过低等不良反应， 苏醒时间延迟， 给临床麻醉工作造成困扰。本研究以推荐剂量为对照， 探讨小剂量右美托咪定单次静脉滴注对全麻患者循环和苏醒质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 经本院伦理委员会审查批准， 选择本院2017年1月～2018年6月拟实施全麻的40例ASA Ⅰ级或Ⅱ级择期骨科手术患者作为研究对象， 年龄19～70岁， 体重48～75 kg。排除重度高血压、心率过缓、房室传导阻滞、神经精神疾病、肝肾疾病、长期饮酒及药物滥用史者;剔除手术时间>3 h的患者。将患者随机分为A组、B组， 每组20例。

A组患者平均年龄（42.7±15.7）岁， 平均体重（54.2±11.3）kg;B组患者平均年龄（41.1±14.9）岁， 平均体重（56.3±10.7）kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组均于术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg， 入室后监测脉搏（P）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）和心电图（ECG）并开放静脉通路， 插管后监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。两组麻醉方法均为纯氧通气并依次静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg， 1 min后气管插管， 间歇正压通气。A组于麻醉诱导后10 min用右美托咪定0.6 μg/kg加入250 ml输液内， 30 min滴完。B组于诱导前予以右美托咪定负荷剂量1 μg/kg， 15 min泵注完， 继以0.5 μg/（kg·h）静脉泵注， 手术结束前40 min停药。麻醉维持两组均采用持续泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.25 μg/（kg·h）和罗库溴铵0.6 mg/（kg·h）， 吸入1%七氟烷。切皮前及术中强刺激时静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg。血压降低时静脉注射麻黄碱6 mg， 心率<50次/min时静脉注射阿托品0.5 mg。术毕前30 min停罗库溴铵， 术毕前10 min停丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷， 并给予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残余肌松作用。满足拔管指征后拔管， 满足岀麻醉后监测治疗室（PACU）标准即送回病房。

1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者T0、T1、T2、T3、T4时MAP、HR。②比较两组术中情况， 包括手术时间、舒芬太尼用量、输液量、麻黄碱用量、阿托品用量。③比较两组患者苏醒指标， 包括苏醒期躁动程度（RS评分[2]）、拔管后疼痛程度（VAS评分）和镇静程度（RSS评分）以及呼吸、意识恢复时间和拔管时间。评分标准：RS评分：0分：安静合作;1分：吸痰刺激时有肢体活动;2分：无刺激时有挣扎， 但无需按压;3分：挣扎剧烈， 需按压。VAS评分：0分为无痛， 10分为最剧烈的痛。RSS评分：1分：不安静、烦躁;2分：安静合作;3分：嗜睡， 能听从指令;4分：睡眠状态， 可唤醒;5分：呼唤反应迟钝;6分：深睡状态， 呼唤不醒。

1. 4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 24.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术中情况比较 两组患者手术时间、舒芬太尼用量及输液量比较差异无统计学意义（P>0.05）;A组患者麻黄碱用量、阿托品用量均少于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者不同时间MAP和HR比较 T0时， 两组患者MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。T4时， B组MAP低于本组T0时， 且低于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;T1、T2 、T4时， 两组患者HR低于T0时， 差异具有统计学意义（P<0.05）;T3时， 两组患者HR高于本组T0时， 差异具有统计学意义（P<0.05）;T4 时， A组HR高于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者苏醒指标比较 A组呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间均短于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

见表3。两组苏醒期RS评分、拔管后VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者拔管后RSS评分高于A组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

右美托咪定具有镇静、抗焦虑、抗交感、降低应激反应、稳定血流动力学的作用， 与其他镇静镇痛药物合用有良好的协同性， 能明显减少其他镇静镇痛药物的用量， 降低气管插管和拔管及手术疼痛刺激的应激反应， 稳定血流动力学， 预防苏醒期躁动[1， 2]， 对术后心脑血管意外、手术创面出血、导管脱落、切口裂开等并发症的发生具有积极意义。其中枢性抗交感作用能产生近似自然睡眠的镇静作用， 对呼吸无抑制， 还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性[3， 4]， 用于围手术期麻醉合并用药较有优势。但推荐剂量用于麻醉诱导和维持时常会发生心动过缓、血压过低等不良反应， 给临床麻醉工作造成困扰。由于右美托咪定起效较慢， 半衰期较长， 如果快速静脉注射会发生严重高血压风险， 常用方法是先以一个负荷剂量在15 min静脉泵注完毕， 以达到血药峰值以尽快起效， 再改为维持剂量持续泵注， 使用方法比较繁琐， 对于习惯于作风明快的麻醉医师来说， 是不受欢迎的用药方式[5-8]。在麻醉工作中有很多攸关生命安全的操作， 需要注意力集中， 而这种到时候就需要改变泵速的用药方式容易干扰麻醉医师的注意力。再者， 對于气管插管反应有多种药物如瑞芬太尼、艾司洛尔等来保证血流动力学稳定， 可以不必应用负荷剂量的右美托咪定来预防[9-11]。因此， 本研究尝试用小剂量右美托咪定单次静脉滴注来保持循环稳定， 预防苏醒躁动， 提高苏醒质量。观察结果显示：T4时， B组MAP低于本组 T0时， 且低于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 均提示B组拔管后镇静过深;T1、T2 、T4时， 两组患者HR低于T0时， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示右美托咪定有较强心率抑制作用;T4时， A组HR高于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示小剂量右美托咪定对心率抑制作用较轻。两组苏醒期RS评分、拔管后VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 提示小剂量右美托咪定具有和常规剂量右美托咪定相似的镇静和预防躁动效果。B组患者拔管后RSS评分高于A组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 提示应用常规剂量右美托咪定容易发生拔管后镇静过深， 有安全隐患。A组和B组同样拔管时合作， 躁动少， 拔管后无呼吸抑制和呼吸遗忘， 苏醒质量较高。

综上所述， 小剂量右美托咪定单次静脉滴注使用更方便， 血压过低和心动过缓发生率更低， 镇静程度适宜， 具有与常规剂量类似的躁动少的效果， 可以在临床麻醉工作中推广应用。

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[收稿日期：2019-03-11]