健康保险，风口来临

南方周末记者 崔慧莹

健康保险风口已至。

2019年12月1日，银保监会公布的新版《健康保险管理办法》（以下简称办法）正式实施，这是该办法自2006年颁布十三年来的首次大修。

与旧版相比，新办法的条款从53条扩展至72条。医疗意外险被首次纳入健康保险，对保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

数据显示，2019年前三季度，我国健康险保费收入5677亿元，同比增长31%，已成为增长最快、最受市场关注的险种之一。

多位业内人士指出，长期医疗险可以调整费率；鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合等新规，正为健康保险行业的巨变指明方向。

对于业内争议较大的基因检测问题，办法也明确规定，“保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件”。

“老百姓对健康、康养越来越重视，健康保险占保险市场份额比重也明显上升，2006年的管理办法比较陈旧，现在很多新的疾病统计数据，包括基因检测等新技术都出现了。”中央财经大学保险学院副院长徐晓华这样介绍办法出台的背景。

长期医疗险

可“涨价”

新办法引发最多讨论的条款是长期医疗险可以调整费率。

目前医疗险（包括百万医疗险）几乎都是一年期的，最长承诺五六年保证续保的医疗险已是极致。即使有产品声称终身保证续保，也是类似于指定60种重疾、30种轻症的保障范围，而且存在终身赔付限额。

之所以保险公司不愿意开发长期医疗险，源于没人能预期未来通货膨胀、医疗费用上涨或者赔付率上升等风险，保险公司也怕“赔穿”——收取的保费低于赔偿的保额。

“目前没有任何一家公司能做到绝对长期保证续保的、不限定终身额度，而且不限定病种的医疗险。”明亚保险经济医疗险部总经理刘存鑫说。

在新政之后，如果保险公司认为，长期医疗险可以通过调整费率的形式控制赔付风险，可能会有更强的意愿尝试开发可以长期续保的产品。

但目前对于保险费率调整的触发因素有哪些，如何在产品中进行约定的相关细则尚未出台，行业仍处于观望状态。

办法正式实施的几天前，11月27日，银保监会向人身险公司下发了《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知（征求意见稿）》。内容包括“长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间应当不早于产品销售之日起满3年，每次费率调整间隔不得短于一年。应明确每次费率调整的幅度上限等”。

费率调整的触发条件则可包括经审计的实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化情况。费率调整办法无需审批备案，但要在公司网站显著位置披露。

而现实情况中，消费者对费率调整的直观感觉就是“涨价”，这就要求保险公司不仅要考虑市场风险，也要考虑到上调后监管部门和消费者的反馈。

南开大学金融学院保险学系教授朱铭来告诉南方周末记者，如何让消费者更有获得感，“是否能在健康保险产品上搭配分红制度，可能是下一步需要考虑并在政策上予以突破的。”

鼓励健康管理服务

办法中另一亮点是，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供体检、健康咨询、慢性病管理等服务，分摊成本不超过净保险费的20%。

过往的保险销售，保险公司与客户的关系是，发生了多少医疗费用，按合约赔付多少，并没有形成与客户之间的良性互动。

保险公司叫苦不迭，很大原因在于缺乏对客户的健康管理。通过健身、饮食等干预、早期体检筛查和健康咨询，很可能帮客户降低潜在的患病风险，同时也帮助保险公司降低赔付风险，形成双赢机制。

“假如保险公司给客户赠送一个手环，记录他每两天完成一个5公里的跑步，可能会帮助客户减少肥胖，降低高血压、高血脂的风险，也降低癌症或者心脑血管疾病的风险。再通过完成任务赠送体检如低剂量螺旋CT等方式，客户到晚期才被发现肺癌的几率也几乎不存在了。”刘存鑫说。

此前，也有保险公司尝试过类似方式，消费者可以通过手环积分换领健身卡。“但有消费者把手环绑在了宠物狗身上，根本没做运动。”刘存鑫认为这些模式只是很粗浅的尝试，保险公司在开发专业的长期健康险时，有很大的开发空间。

“比如一个投了糖尿病相关保险的患者，就把他包给一位社区医生，通过各种方式帮他控制血糖不发病，降低了后续打胰岛素、吃降糖药的医疗费用开支，那保险公司是不是可以给到社区医生和医院一定的激励？”朱铭来说。

正因如此，多位专家把保险公司介入健康管理视作“打破零和博弈、从根本上减轻商业医疗险甚至社保医保赔付压力”的关键——无论保险公司还是消费者，本质上都不希望医疗保险赔付生效——消费者承受疾病痛苦，保险公司赔钱。

担心市场过度热情

一项业内共识是，医保体系建设是全球性难题，没有一个可照抄照搬的模式。而商业健康保险的经营管理是商业保险业务中最为复杂的，涉及到政府、监管、医疗服务、消费者等多方主体，对于专业度的要求极高。

无论是对于人身险还是财产险公司，健康险都已经成为最重要的保费增长极之一。但长期以来，在保险公司的实际经营中，其一直与寿险产品混为一谈。参与的市场主体良莠不齐，多数公司专业能力不足，健康险市场已隐现破坏性开发之忧。

以网红产品百万医疗险为例，产品价格一再下降、佣金费用日渐走高、保障责任不断放宽，但从风控能力看，部分公司对医改政策、医疗服务的特点、健康产业的逻辑等的研究几近空白。“很多产品的高额保费，就是拍脑袋算出来的，有些互联网上的网红保险产品早就赔穿了，赔钱赚吆喝，风险很大。”一位保险业内人士指出。

新办法明确提出，专业健康险公司以外的保险公司经营健康险业务需要成立专门的健康险事业部，进行单独的核算、精算、核保、理赔、数据管理与信息披露等制度，有医学教育背景的管理人员等。

多位专家提到，任何一家保险公司，真正想要提供健康保险领域的服务，都需要大规模的前期投入，进行专业化经营，这不是个别中小公司能够承受的。

“现在不是担心市场的积极性不高，而是怕太多资本竞相涌入了。希望健康险业务不要像车险市场，大家为了争抢业务做展开价格大战的恶性竞争，而是要形成一个良性的进出机制。”朱铭来告诉南方周末记者。