眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的影像及临床病理分析

丁蓉蓉，叶 靖，凌 俊，朱庆强，夏 巍

（江苏省苏北人民医院医学影像科，江苏 扬州 225000）

眼眶黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoidtissue，MALT）淋巴瘤是眼眶非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理类型，发病率逐年升高［1］。该病早期临床症状不典型，病程较长，易误诊，从而延误治疗，因此早期诊断尤为重要。目前针对该病的研究主要集中于病理特征、临床治疗及预后等方面，而关于该病的影像学报道较少。现回顾性分析经手术病理证实的MALT 淋巴瘤的CT、MRI 表现，结合病理学检查对比分析，探讨影像学检查对眼眶MALT 淋巴瘤中诊断价值，以提高术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013 年12 月至2018 年6 月行CT 或MRI 检查并经手术病理证实的眼眶MALT 淋巴瘤患者9 例，男5 例，女4 例；年龄35～78 岁，中位年龄61 岁。临床上以眼部肿胀就诊，其中5 例伴结膜充血，1 例伴视力下降。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 检查 6 例行CT 平扫，其中1 例同时行CT 增强扫描。采用GE 宝石能谱CT。扫描范围自眶上壁至眶下壁，扫描参数：120 kV，300 mAs，矩阵512×512，FOV 16 cm×16 cm，层厚2.5 mm。扫描结束后分行冠状位及矢状位重建。

1.2.2 MRI 检查 6 例同时行MRI 平扫及增强扫描。采用GE HDX 3.0 T MRI 及相控阵头线圈。常规扫描横断位、冠状位及矢状位FSE T1WI、IDEAL T2WI 序列，扫描参数：矩阵320×320，层厚3.0 mm，层距0.3 mm，FOV 20 cm×20 cm，带宽31.25 kHz，采 集 次 数2，FSE T1WI TR/TE 400～500 ms/Min Full；IDEAL T2WI TR/TE 3 000～4 000 ms/Min Full。增强扫描采用Gd-DTPA 注射液，剂量15 mL，流率2.5～3 mL/s。

1.3 图像分析 观察病变的位置、形态、密度/信号、对眶周结构的侵犯等影像征象。观察病灶位置时采用八分区［2］，分为眶隔前区、泪腺区、肌锥外区、肌锥、肌锥内区、眼球区、视神经鞘区及骨膜下区。

1.4 病理学检查 9 例均行眼眶内肿物切除术，术后行HE 染色及免疫组织化学染色检查。

2 结果

2.1 病灶位置及形态 9 例共16 侧，其中7 例双侧受累，2 例单侧受累。累及眶隔前区68.8%（11/16）、泪腺区75.0%（12/16）、肌锥外区75.0%（12/16）、肌锥37.5%（6/16）、肌锥内区31.2%（5/16）、眼球区12.5%（2/16）、视神经鞘区6.2%（1/16）、骨膜下区6.2%（1/16）。9 例（16 侧）中，6 侧病灶为局限性（37.5%），边界清晰；10 侧病灶为弥漫性，并呈铸型生长（62.5%）。

2.2 影像学特点

2.2.1 CT 表现 6 例（11 侧）CT 平扫中，9 侧病灶密度均匀，2 侧病灶密度不均匀；8 侧相对眼外肌呈等密度，3 侧呈稍高密度。1 例行CT 增强扫描呈均匀中度强化（图1）。

2.2.2 MRI 表现 6 例（12 侧）同时行MRI 平扫及增强扫描中，T1WI 呈等信号（10 侧）或稍低信号（2侧），T2WI 呈等信号（5 侧）或稍高信号（7 侧）。其中信号均匀11 侧，不均匀1 侧。增强扫描病灶呈轻中度强化（图2a～2e）。

2.2.3 病变周围结构受累 9 例（16 侧）中，邻近骨质受压变形2 侧，面部软组织受累2 侧，鼻腔鼻窦受累1 侧，鼻咽部受累1 侧，腮腺受累1 侧（图2f）。

2.3 病理特点 9 例（16 侧）均为小B 细胞来源，瘤细胞较小，胞浆少，形态较一致（图2g），其中弥漫性9 侧（结节样区域＜25%），结节性5 侧（结节样区域≥50%），混合性2 侧（25%≤结节样区域＜50%）。免疫组化结果示16 侧病变主要表现为CD20+（16/16）、CD79a+（14/16）、PAX-5+（13/16）、Bcl-2+（16/16）。

图1 男，70 岁，CT 扫描示右眼内占位性病变，累及眶隔前区、肌锥外区、肌锥区、肌锥内区及泪腺区（白箭）图1a CT 平扫呈均匀等密度 图1b 增强扫描示病灶呈中度均匀强化 图2 女，51 岁，MRI 扫描示双眼占位性病变，累及眶隔前区、肌锥外区、肌锥区、肌锥内区及泪腺区，呈铸型生长（白箭），邻近骨质受压变形 图2a 横断位T1WI 示病灶呈均匀等信号 图2b，2c 横断位及冠状位T2WI 压脂像呈稍高信号 图2d，2e 增强扫描病灶呈中度均匀强化 图2f 病灶同时累及鼻咽、双侧腮腺及颊部（白箭）图2g 术后病灶病理学检查示片状弥漫分布的瘤组织，瘤细胞较小，胞浆少，核圆、卵圆形，部分区域见滤泡形成（HE×400）

3 讨论

眼眶淋巴瘤约占所有眼眶占位性病变的10%，以非霍奇金淋巴瘤为主，其中，眼眶MALT 淋巴瘤是最常见的病理类型［3］，且发病率逐年升高［4-6］。该病好发于中老年，但男女发病比例在各项研究［7-10］中并不一致，本研究中男女比例为1.25∶1。尽管多数文献［8，11］报道该病以单侧发病为主，但仍有少部分双侧发病［12］，而本研究以双侧发病为主（77.8%，7/9），可能与样本量较小、患者就诊时多为晚期有关。

3.1 眼眶MALT 淋巴瘤好发部位 眼部淋巴样组织位于眼睑、结膜固有层和泪腺腺泡，而眶内无或少有淋巴细胞，因此上述区域是眼眶淋巴瘤最常累及的部位。陈磊等［13］研究认为眼眶MALT 淋巴瘤最常累及眼前区域，随后依次为肌锥内区、肌锥外区及泪腺区。许晓泉等［14］研究显示眼眶MALT 淋巴瘤同时累及肌锥内外最常见，其次分别为肌锥外、肌锥内。Park 等［11］研究显示，眼眶MALT 淋巴瘤主要发生于结膜（64.2%），其次为眼睑（22.4%）、球后（9.0%）及泪腺（4.5%）。本研究累及眶隔前区68.7%（11/16），其次为泪腺区75.0%（12/16）及肌锥外区75.0%（12/16），与上述研究结果不完全一致，除样本量较小外，可能与对病灶位置的分区定位方法不同有关。

3.2 眼眶MALT 淋巴瘤影像表现 眼眶MALT 淋巴瘤肿瘤细胞较小，胞浆少，排列较密集，细胞间质少，因此在CT 上，病灶主要呈稍高或等密度，少有坏死、出血或囊变。MRI 信号均匀，与同层脑灰质相比，T1WI 多呈等或稍低信号，T2WI 多呈等或稍高信号，增强扫描多呈轻中度均匀强化［3，13-16］。眼眶MALT淋巴瘤可沿眼眶脂肪间隙蔓延而表现为铸型生长，并有系统性淋巴瘤易转移的特点，使病变在浸润性侵犯眼眶结构的同时也可累及眶周组织和远处结构。本研究1 例同时侵犯鼻咽部、双侧腮腺区及颊部，2 例病灶压迫邻近骨质使其变形、未见骨质破坏。免疫组化显示病灶主要表现为CD20+、CD79a+、PAX-5+、Bcl-2+，这与大部分文献［17-19］报道相一致。

3.3 鉴别诊断 眼眶MALT 淋巴瘤主要与以下疾病相鉴别：①炎性假瘤。炎性假瘤通常发生发展较快，可伴发疼痛、复视及结膜充血水肿等临床表现，对激素治疗敏感；而MALT 淋巴瘤缺乏特异性临床征象，一般采取化疗。炎性假瘤多单侧发病，最常累及肌锥，这与MALT 淋巴瘤最常累及结膜、眼睑及泪腺不同。增强扫描后炎性假瘤可见明显强化，强化程度一般较MALT 淋巴瘤高，以此可相互鉴别。②泪腺肿瘤。较小的泪腺肿瘤常局限于泪腺区，一般不累及眼外肌或向肌锥内侵犯。而MALT 淋巴瘤多同时累及多个区域。较大的泪腺恶性肿瘤信号多不均匀，可伴邻近骨质破坏，而MALT 淋巴瘤多信号均匀，通常不引起周围骨质结构改变。③反应性淋巴组织增生症。由于两者在病理学上相互交叉，因此影像检查很难区分，主要依靠免疫组化结果相鉴别。④转移瘤。转移瘤与MALT 淋巴瘤均可同时累及眼眶各个分区，但前者一般有相关原发肿瘤病史，病灶多不规则并呈多灶性，密度或信号相对MALT 淋巴瘤更不均匀，并可伴骨质破坏。

综上所述，眼眶MALT 淋巴瘤好发于眶隔前区、泪腺区及肌锥外区，多累及双侧，沿眼眶间隙呈铸型生长，对周围组织结构侵犯、破坏少见；主要表现为CT 等或稍高密度，MRI 等或略低T1WI、略高T2WI 信号，密度或信号多均匀，钙化、出血及囊变较少见，增强扫描呈轻中度强化。MRI 在对病灶部位、累及范围的显示方面比CT 更准确，而CT 在观察病灶对周围骨质结构的累及情况上更有优势，两者结合可提高该病的术前诊断准确率。