肝硬化再生结节缺血性坏死的CT 诊断

孟汉卿，王军峰，张德增，唐孝春，刘小文，张 霞，刘玉伟，孟庆学

（山东省沂源县人民医院医学影像科，山东 沂源 256100）

肝硬化再生结节缺血性坏死国外最早称之为缺氧性假小叶坏死（anoxic pseudolobular necrosis）［1］，之后的报道中大多采用“infarcted regenerative nodules in liver cirrhosis”，译为肝硬化再生结节梗死，但笔者认为“肝硬化再生结节缺血性坏死”更符合病理生理过程且更易理解。由于报道甚少，许多临床医师对此病缺乏足够的了解。笔者报道2 例具有典型CT 表现的肝硬化再生结节缺血性坏死的资料，结合文献复习，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1，男，61 岁，肝硬化失代偿期，2017 年11 月20 日呕血（约1 000 mL）1 h 入院。入院体检：体温36.2 ℃，心率120 次/min，呼吸16 次/min，血压85/41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。实验室检查：谷丙转氨酶（ALT）330 U/L，谷草转氨酶（AST）341 U/L，红细胞2.37×1012/L，血红蛋白60.00 g/L，白细胞7.48×109/L。呕血后61 h 血生化分析：ALT 1 094 U/L，AST 672 U/L。72 h 血生化分析：ALT 778 U/L，AST 316 U/L。呕血后约7 d 血生化分析：ALT 180 U/L，AST 29 U/L。患者于发病15 d 后死亡。

例2，男，60 岁，肝硬化失代偿期，2017 年3 月17 日呕血（约500 mL）1 h 入院，入院10 d 前无明显诱因出现柏油样黑便。入院体检：体温36 ℃，心率94次/min，呼吸18 次/min，血压83/63 mmHg。实验室检查：ALT 124 U/L，AST 96 U/L，红细胞1.77×1012/L，血红蛋白53.00 g/L，白细胞6.69×109/L。9 d 后血生化分析：ALT 55 U/L，AST 42 U/L。

1.2 仪器与方法 2 例均行CT 平扫及增强扫描，采用Siemens Defintion AS 128 层螺旋CT 机，扫描范围自右侧膈顶至肾下极水平。扫描参数：120 kV，130 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.6；增强扫描对比剂采用碘海醇，剂量100 mL，以3 mL/s 的流率经肘静脉团注后行动脉期、门静脉期及延迟期3 期扫描，扫描时间分别为25 s、70 s、4 min。

2 结果

例1 于呕血后40 h 行CT 增强扫描示肝硬化、门静脉高压、脾大及侧支循环建立表现，肝左右叶见多发、呈簇状分布、直径1.0 cm 类圆形低密度灶，以肝包膜下分布为著，平扫及动脉期呈低密度表现，门静脉期及延迟期病灶边缘略强化（图1a～1c），少数病灶表现为周边及中心区域近似肝实质样强化。回顾20 d 前CT 增强扫描为肝硬化表现，未见明显异常密度灶（图1d）。

例2 于呕血5 d 后行CT 增强扫描示肝硬化、门静脉高压、脾大及侧支循环建立、腹水表现，肝左右叶见多发直径1.0 cm 类圆形低密度灶，以肝右叶为著，病灶有聚集分布趋势，平扫及动脉期呈低密度表现，门静脉期及延迟期病灶边缘略强化，少数病灶表现为周边及中心区域近似肝实质样强化（图2a～2c）。54 d 后CT 增强扫描复查病灶显示不清（图2d）。

3 讨论

3.1 病理、临床及实验室检查 肝硬化再生结节结构及血液循环的改建使之易处于缺血状态，当通过肝脏的血流减少，肝硬化再生结节供血不足时即可发生缺血性坏死。缺血性坏死的再生结节基本保留原有形态，典型表现为病灶中心凝固性坏死，周边有残留的纤维组织间隔，不完全坏死时病灶周边或中心见残留的未坏死活性组织［2-7］。缺血性坏死后伴随多样的反应性改变，故坏死周边可见炎性细胞、小血管及水肿等［3，5］。缺血性坏死的肝硬化再生结节一段时间后可消失［6-9］，即完全修复。其修复过程的病理情况尚未见报道，可能与肝硬化再生结节的形成过程类似。

文献［4-7，9-11］报道肝硬化再生结节缺血性坏死多为中老年男性肝硬化失代偿期患者。除个别患者无明显诱因外，几乎均有低血容量休克病史，原因多为食管-胃底静脉曲张破裂出血，本组2 例与文献报道相符；也可见于感染性休克。此外，其他任何原因引起的肝脏供血减少均有导致该病发生的可能。Lee等［8］研究发现，约20.6%的肝硬化失代偿期患者可发生静脉曲张破裂出血或感染性休克后再生结节缺血性坏死，值得注意的是，酒精性肝硬化再生结节更易出现缺血性坏死。

诱因为食管-胃底静脉曲张破裂出血的患者发生再生结节缺血性坏死时常有不同程度的贫血，表现为血红蛋白含量降低［6，10-11］，本组2 例红细胞及血红蛋白均降低；诱因为感染性休克的患者白细胞明显增多［12］。血清转氨酶是肝细胞损害的敏感指标，其含量的改变对本病诊断有参考价值，尤其是ALT 及AST。ALT 及AST 大部分存在于肝细胞中，肝硬化再生结节缺血性坏死时，ALT 及AST 含量很快发生改变且其升高程度与坏死结节数量呈正相关［2，6，9-12］，约第3 天开始逐渐好转，2 周左右接近或恢复正常。本组例1 血清转氨酶变化情况与文献报道相符，且其病灶数远多于例2，其血清转氨酶升高程度亦远高于例2，病情更重，预后不佳。

3.2 影像学表现 除个别无明显诱因的患者外，大部分肝硬化再生结节患者于食管-胃底静脉曲张破裂出血或感染性休克后出现多发（＞10 个）病灶［8］，且病灶的位置、分布及形态学表现有一定的特征性。

3.2.1 病灶的位置和分布 病灶多分布于肝脏周边部或包膜下（距肝包膜2.0 cm 内），且有聚集分布趋势。肝脏各叶均可发病，但多出现于右后叶、左外叶及尾状叶，有研究［8］发现肝右后叶上段及左外叶上段多见，发病率分别为32.4%和29.4%。这可能与血供情况密切相关，肝脏右后叶、左外叶及各叶周边部为门静脉供血远端，相对其他位置更易缺血；同时门静脉右支分出后直接进入肝右叶实质，肝硬化时，由于肝脏纤维化及再生结节的挤压，门静脉不规则狭窄，使血管床面积减小，血流相应减少［13］，这也是肝右叶易出现再生结节缺血性坏死的原因之一。

尾状叶距肝门近，且可获得门静脉左支及右后叶支分支双支供血，理论上应较少出现缺血性坏死。但有关其再生结节缺血性坏死的报道也较多见，这可能与个体差异有关，不同患者各叶肝硬化改变情况不同，每个再生结节的血供情况亦不相同，同时相邻的再生结节处于同一肝硬化区域，血供水平相近，故部分缺血性坏死的再生结节有聚集分布趋势。

3.2.2 病灶的形态学表现 缺血性坏死的再生结节形态学表现略有不同，大多为边界清晰的类圆形病灶，直径多在0.3～2.8 cm［7］。Lee 等［8］研究显示病灶多为类圆形（80.0%），直径均≤1.0 cm（76.3%），边缘较清晰（61.8%）。这与病理学表现一致，缺血性坏死后的再生结节基本保留原有的类圆形轮廓，周围有残留的纤维组织间隔，故边界清晰。

就单个肝硬化再生结节而言，缺血性坏死后的影像学表现有所差异，主要由坏死程度不同所致。肝硬化再生结节缺血性坏死大致分为坏死期和修复期2 个阶段。其中，坏死期再生结节有不完全缺血性坏死和完全缺血性坏死2 种情况。完全缺血性坏死结节中央坏死区CT 表现为无强化低密度，周边纤维间隔、炎症水肿区门静脉期及延迟期有强化表现［7，9，12］。不完全缺血性坏死结节CT 平扫呈边缘不规则的低密度灶，门静脉期及延迟期病灶周边及中心区域残留的活性组织近似于肝实质样逐渐强化［4，10］。本组2 例上述2 种病灶并存，CT 表现与文献描述相符。肝硬化再生结节缺血性坏死的MRI 表现多样，T1WI 多呈等或略低信号，T2WI 多呈等信号，部分可呈高信号［6，12］，应与再生结节的坏死程度及坏死区的脱水程度有关。Kim 等［7］研究发现完全缺血性坏死的再生结节T2WI 中央呈高信号，边缘呈“双靶征”，即内缘纤维间隔相对软组织呈等或稍高信号，外缘炎症水肿区呈明亮的高信号；增强扫描由于边缘内外2 层强化后信号强度相近，故门静脉期表现为稍厚的高信号外环。其他相关文献并未提及“双靶征”表现。MRI 特异性不如CT。笔者总结文献结合本组2 例CT 表现发现聚集成簇分布的小类圆形病灶类似蛙卵状，将其称为“蛙卵征”，具有一定特征性；个别病灶凸出于肝缘，称为“蛙眼征”。

目前尚无有关肝硬化再生结节缺血性坏死修复期影像学及病理学表现的报道，其修复过程应存在不完全修复及完全修复2 个阶段，不完全修复期再生结节的影像学表现应类似于不完全缺血性坏死；而完全修复的再生结节表现应与未缺血性坏死的肝硬化再生结节一致。

Kim 等［7］还报道了肝硬化再生结节缺血的特殊情况，即短暂性缺血，类似于“缺血半暗带”，表现为MRI 上T2WI 呈均匀稍高信号，而1 周后的CT 随访图像上未见明显异常。除此特殊情况外，大多数缺血坏死后的再生结节于发病后52～353 d［平均（162.60±109.09）d］消失［8］，即完全修复。

总之，肝硬化再生结节缺血性坏死多见于肝硬化失代偿期患者，其中在食管-胃底静脉曲张破裂出血及感染性休克等诱因引起的低血压患者中发病率较高。肝脏周边或包膜下多发聚集成簇分布的小类圆形低密度灶，增强扫描门静脉期及延迟期病灶边缘强化，部分周边及中心区域近似肝实质样强化为其典型CT 表现，随访影像学检查中病灶缩小或消失对进一步诊断有重要价值。

图1 男，61 岁，肝硬化失代偿期，呕血约1 000 mL 后入院 图1a～1c 发病后约40 h CT 平扫及增强扫描动脉期、门静脉期图像，显示肝硬化并肝右叶多发呈簇状分布、直径约1.0 cm 类圆形低密度灶，以肝包膜下分布为著，增强扫描门静脉期，病灶边缘略强化 图1d 20 d 前未发病时CT 增强扫描门静脉期示肝右叶肝硬化表现 图2 男，60 岁，肝硬化失代偿期，呕血约500 mL 后入院 图2a～2c 发病后约5 d CT 平扫及增强扫描动脉期、门静脉期图像，显示肝硬化并肝右叶多发呈簇状分布、直径约1.0 cm 类圆形低密度灶，门静脉期病灶边缘略强化，少数病灶表现为周边及中心区域类似肝实质样强化 图2d 54 d 后CT 增强扫描门静脉期原病灶显示不清