常规超声及超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值

范剑锋

（上海中医药大学附属曙光医院超声一科，上海 200000）

我国原发性肝癌的发病率和死亡率分别为10.03%和14.56%，占全部恶性肿瘤的第2 位［1］，严重威胁着患者的生命健康，因此，早期诊断和治疗至关重要。超声检查是诊断肝癌的重要手段，常规超声通过观察病灶的大小、数目、血供、有无血管侵犯及肝内外转移等对肿瘤进行定性诊断，但恶性肿瘤的病理结构复杂，图像变化多端，常规超声对微小病变的检出具有局限性。超声造影（CEUS）是将含有微气泡的造影剂通过外周静脉注入，实时动态监测肿瘤内部的微血管及低速血流，通过良恶性肿瘤不同声学特点进行鉴别诊断。本文回顾性分析80 例占位性病变常规超声、CEUS 及病理结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016 年1 月至2019 年2月收治的80 例肝脏占位性病变患者为研究对象，男48 例，女32 例；年龄28～70 岁，平均（48.2±4.8）岁。

1.2 仪器与方法 采用百胜mylab twice 超声诊断仪，探头频率2.0～8.0 MHz，常规超声模式对肝脏行多切面连续动态扫查，观察病变部位、大小、形态、血供及血流参数。适当调节探头频率及焦点，选取靶目标，将其置于屏幕中央，开启CEUS 模式，使用Sonovue 超声造影剂，加生理盐水5 mL 震荡摇匀后，每例患者经肘静脉团注2.4 mL，之后再注入5 mL 生理盐水。注入造影剂同时启动仪器内置计时器，分别观察各个时相8～30 s 动脉期、31～120 s 门脉期和121～360 s 延迟期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 80 例102 个病灶，经病理证实恶性68 个，其中肝细胞性肝癌50 个，转移性肝癌18 个；良性34 个，其中血管瘤20 个，肝硬化结节性增生4个，肝腺瘤6 个，炎性假瘤3 个，肝脓肿1 个。

2.2 2 种检查方法对比 常规超声检出恶性肿瘤52个，良性肿瘤50 个。以瘤内血管及门脉期强化均匀与否作为诊断恶性肿瘤的标准，CEUS 检出恶性肿瘤64 个（图1，2）；将延迟期造影剂的填充作为诊断良性肿瘤的标准，CEUS 检出良性肿瘤38 个（图3，4），误诊4 个。以病理为“金标准”，CEUS 对恶性肿瘤的诊断敏感度、特异度及准确率明显高于常规超声，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

表1 2 种检查方法对良恶性肿瘤的诊断特异度、敏感度和准确率比较

2.3 CEUS 时相变化时间 恶性肿瘤增强开始时间、达峰时间及减退时间明显短于良性肿瘤，而峰值强度明显高于良性肿瘤，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 肝脏良恶性肿瘤超声造影时相变化时间比较（±s）

表2 肝脏良恶性肿瘤超声造影时相变化时间比较（±s）

3 讨论

肝脏占位性病变多数是由于肝组织异常增殖和代谢引起的局部组织病理学改变，包含肝硬化结节、转移性肝癌、肝细胞癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝局灶性增生结节、肝炎性假瘤等［2］，对其良恶性的鉴别诊断一直是临床医师关注的重点。肝脏穿刺活检被认为是肝脏良恶性肿瘤的“金标准”，但其具有创伤性，且并发症发生率高，患者依从性较差［3］，临床推广较难。常规超声检查操作简便，无创、无辐射，通过观察肿瘤内部回声及血流分布情况判断肿瘤的良恶性，可重复检查，但其仅能显示主干血流或较大分支血管血流，对微细及低速血流显示率低，尤其对＜2.0 cm 的小病灶、肝硬化患者检出的敏感度较差，不利于临床广泛应用。

CEUS 是将造影剂注入外周静脉，通过气体声学特征实时动态观察血管信号，增强组织的声学特性差异可分辨恶性肿瘤与正常组织。微泡可重复利用且不良反应小，无辐射和肾毒性，因此可用于实质器官和浅表器官的肿瘤评估。研究［4］报道，CEUS 显示肝脏血流动力学方面具有优势，在肝脏肿瘤良恶性鉴别中具有较高的应用价值。目前公认的CEUS 病理基础为肝恶性结节多为肝动脉供血，其血供较良性结节更丰富，且常伴动静脉瘘等肿瘤血管畸形，门静脉供血逐渐减少，因此原发性肝癌典型表现为动脉期高增强，门脉期、实质期或延迟期消退的“快进快出”模式［5］。转移性肝癌受原发癌及血供影响，增强方式呈现多样性，其中大多数以高动脉期为特征，门静脉和延迟期为低增强的“面圈征”。刘成芳等［6］研究指出，转移性肝癌造影增强方式以边缘一过性增强为主要特征，而部分转移性肝癌少血供性的患者在动脉期、门脉期均表现出增强现象，且缺失病灶回声，使鉴别难度进一步增加；肝腺瘤动脉期表现为镶嵌样增强，门脉期及延迟期表现为稍高强化；肝血管瘤动脉期呈环形或乳头状由周边向中心渐进性强化，门脉期及延迟期呈高增强或等增强，整体表现为“慢进慢出”；炎性假瘤动脉期不均匀性增强，门脉期及延迟期与肝实质回声相似或稍低；肝硬化结节性增生增强开始时间与肝实质同步或稍快，消退与肝实质同步；肝脓肿动脉期周边环形强化，门脉期快速退出，延迟期略低于肝实质。汤颖等［7］指出，CEUS 是通过动态观察造影剂灌注时相特征来鉴别肿瘤的良恶性。TIC 是临床实践中常用的定量分析方法，通过分析造影剂微泡浓度与ROI 内信号强度随时间变化情况，客观反映组织的到达时间、峰值强度、达峰时间、上升时间、流出时间、上升支斜率、下降支斜率等血流动力学情况［8］。本研究与常规超声对比，CEUS对肝脏恶性肿瘤诊断的敏感度、特异度及CEUS 时相，如增强开始时间、增强峰值时间及峰值强度均有显著差异，与刘艳等［9］文献报道相符。

综上所述，CEUS 技术通过显示肝肿瘤内血流灌注特点，可有效提高良恶性肿瘤的鉴别诊断率，值得临床推广。

图1 男，57 岁，原发性肝癌，动脉期快速强化，内见多条血管影 图2 女，48 岁，转移性肝癌，动脉期轻度强化 图3 男，26 岁，肝腺瘤，动脉期均匀性强化 图4 女，50 岁，肝血管瘤，动脉期呈明显环形强化