基于度量衡及临床文献研究之指迷茯苓丸剂量的探讨❋

李 静，文颖娟

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

指迷茯苓丸又称茯苓丸、治痰茯苓丸，出自宋·王贶的《全生指迷方》，由姜制半夏二两、茯苓一两、枳壳半两、风化朴硝一分组成，主治痰伏中脘，流注经络证。两臂酸痛或抽掣，手不得上举，或左右时复转移，或两手麻木，或四肢浮肿，舌苔白腻，脉沉细或弦滑[1]。该方临床应用广泛，除上证外亦可用于失眠、癔病[2]、癌痛、肺部感染[3]、皮肤病[4]等诸多方面的治疗。

指迷茯苓丸临床应用确有卓效，然细读本方则发现其用药剂量纷纷不一，无论临床应用或是教材俱是如此。如中国中医药出版社的新世纪全国高等中医药院校创新教材载本方剂量为茯苓30 g，枳壳15 g，半夏60 g，风化硝0.3 g[5]；中国中医药出版社的十二五规划教材载本方剂量为茯苓6 g，枳壳3 g，半夏12 g，风化硝1 g[6]；而人民卫生出版社的卫生部十二五规划教材却载茯苓30 g，枳壳15 g，半夏60，风化硝7.5 g[7]；中医药学高级丛书《方剂学》载本方剂量为茯苓6 g，枳壳3 g，半夏9 g，风化硝3 g[8]；《中医治法与方剂》载茯苓30 g，枳壳15 g，半夏60 g，风化硝8 g[9]等。虽然本方所记载之量为丸剂，但所服药物之比则不应因剂型改变而改变，现以枳壳及风化硝之比为例，就有50∶1、3∶1、2∶1、1∶1、1.875∶1等之别。故笔者将结合宋代度量衡的研究及临床验案的统计分析，试论本方之剂量及其药物配比。

1 度量衡考

1.1 宋代的度量衡

要明确宋时期的度量衡，应先从隋唐时期着手。隋时期的度量衡经有2次变动，《隋书律历志》记载：“开皇以古秤三斤为一斤；大业中，依复古秤。”由此可知，隋文帝开皇年间用的是大秤，其度量衡3倍于古制，后期隋炀帝在大业三年四月壬申宣布“改度量权衡，并依复古式”，则是复古制。但虽言复古，在民间依然有人喜用开皇以来的大秤，故隋代的衡器非绝对依据前后期而分别使用大小秤，而是前期以大秤为主，后期以小秤为主[10]。此即为后来唐宋时期大制、小制并用的局面打下了基础。

唐承隋之后，度量衡之制本仍为隋之旧。但唐代的大小制随时都公开而合法地并行兼用，只是使用范围不尽相同。正如《通典》记载：“调钟律，测晷景，合汤药及冠冕，制用小升小两，自余公私用大升大两”。但当时的实际生活中，依旧存在着与法规不符的情况，太医秤之类的小秤行用范围有时也会出现大斤大秤，故唐亦合用大小秤而言之大制、小制[11]。

宋时期的度量衡基本承袭于唐代，在医药方面亦有大小制混用的情况[12]。

林亿等校正的《孙真人备急千金要方》中记载：“六铢为一分，四分为一两，十六两为一斤。此则神农之秤也。”可见，当时社会还是以药秤分铢制为主，此时两、分、铢的进位关系是：1两=4分=24铢，1分=6铢=0.25两。并且此时这里的“分”并非“十分为一钱”之“分”，而是含有“份”之含义的一种记量单位，是把24铢平均分成4份的意思[13]。

而后随着宋代景德年间刘承珪制造的新秤戥子秤的出现，人为地将秤分成一钱半秤和一两半秤，才有了分别代表十进制的钱分厘毫丝忽制(十分为一钱，十钱为一两)和代表传统的累铢制之分。此时“钱”衡的创行使得人们既用“十钱为两”之制，又同时使用“四分为两”之制，两套权衡的折计方法，又使得当时的计量方式多了一种，稍显复杂[10]。后世的医家注意到这种情况，在校订古方时就会特别给予注释和说明。如南宋·许洪在订注《太平惠民和剂局方》时，就曾在“总论”中指出，古方“言分者，即二钱半为一分也；凡言两者，即四分为一两也”[16]。然则指迷茯苓丸的出处《全生指迷方》在明代以后原书失传，课本中的茯苓丸方出自《是斋百一选方》引《全生指迷方》[8]，未见到有特殊说明衡法之处，故该方用量差异甚大之因可能于此。由是其原方剂量便可能有4种。

1.2 大小制下指迷茯苓丸的剂量及比例确定

1.2.1 折算标准 中国历代度量衡单位量值表[14]认为，东汉一两约等合现在的15.4 g，宋代一两约合现代的40～41.3 g。以此为基准，取整得出小制的一两约为现代15 g，大制的一两约为现代40 g，两者比例基本符合1∶3。

1.2.2 剂量的确定 表1显示，根据宋代的度量衡制确定其药物剂量。由于宋代散剂的流行，以及当时药材的社会供需情况，宋代的药量普遍较小[15]。本方原为丸剂，用药灵活精当，故仍有学者赞同十进制观点，所以基于此，虽然十进制中药物用量悬殊，但其仍然值得探讨。

表1 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的药物用量

1.2.3 比例确定 表2显示，因为茯苓、枳壳、半夏三者之间的比例关系十分清楚，故按比例将风化硝系数化为1，则其比例关系。

表2 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的药物用量比例

2 临床文献研究

2.1 资料的收集

2.1.1 收集方法 在中国期刊全文数据库(CNKI)中以“指迷茯苓丸”为检索词，检索1957年至2017年期间在国内公开发表的中医应用指迷茯苓丸的病例报道和临床观察文献，共得到文献57篇。

表3 指迷茯苓丸用药比例置信区间及其不同度量衡比值

注：*P>0.05，符合正态分布

2.1.2 文献纳入标准 病例报道所用方剂中需含有茯苓、枳壳、半夏、风化硝4味药物。由于炮制方法的多样化，故无论是清半夏、法半夏等属半夏者均纳入。同理，风化硝、芒硝、玄明粉等也都作为风化硝纳入研究，并明确给出4味药物的剂量或比例者，加味药物不超过10味。多次诊疗患者以含有4味药物的方剂记录，以时间出现顺序第一次仅记录1次。

2.1.3 文献排除标准 未明确给出主要药物剂量的文献，加味药物不超过10味，筛选符合纳入标准的32篇临床个案报道。

2.2 数据的处理

2.2.1 数据库的建立 根据上述筛选条件，逐一对所选病例进行统计，将符合条件的数据逐个录入SPSS17.0,建立指迷茯苓丸的数据库。

2.2.2 数据处理分析 (1)线性拟合分析 采用SPSS17.0软件进行拟合分析，分别对茯苓-风化硝、枳壳-风化硝、半夏-风化硝进行剂量散点图及数据拟合分析，其结果如下。

据散点图可知，茯苓、枳壳、半夏三者用量分别与风化硝用量均无明显线性关系。采用Kendall和Spearman相关系数进一步验证，查得茯苓与风化硝的Kendall相关系数为-0.068，Spearman相关系数为-0.083；半夏与风化硝的Kendall相关系数为-0.083，Spearman相关系数为-0.105；枳壳与风化硝的Kendall相关系数为0.149，Spearman相关系数为0.181。

(2)置信区间分析 a.茯苓-风化硝、枳壳-风化硝、半夏-风化硝的置信区间 经Kolmogorov-Smirnov检验，茯苓比风化硝的K-S检验渐近显著性(双侧)值为0.288；半夏比风化硝的K-S检验渐近显著性(双侧)值为0.021；枳壳比风化硝的K-S检验渐近显著性(双侧)值为0.115。可认为茯苓比风化硝的值和枳壳比风化硝的值具有正态性。故可对茯苓-风化硝和枳壳-风化硝求置信区间，其结果为：茯苓-风化硝的置信区间为2.26∶1到3.37∶1；枳壳-风化硝的置信区间为1.61∶1到2.35∶1。

b.风化硝用量的置信区间 经Kolmogorov-Smirnov 检验可知，风化硝的渐进显著性(双侧)值为0.051,可对其进行置信区间统计，其置信区间为5.81 g到7.75 g。

2.3 结果

茯苓-风化硝、枳壳-风化硝、半夏-风化硝分别的直线拟合结果可信度均较低，故尚不可认为3组数据之间存在线性关系。在P>0.05的范围内尚不可认为半夏、风化硝属于正态分布。

表3显示，依据宋代度量衡不同进制所得出的半夏和风化硝的比例为8∶1和200∶1，枳壳和风化硝比例为2∶1和50∶1，茯苓和风化硝的比例为4∶1和100∶1。经医案数据分析，得出茯苓与风化硝的置信区间在2.26∶1至3.37∶1之间，枳壳与风化硝的置信区间为1.61∶1 至2.35∶1之间。恰好以“四分为一两”的进制来看，正好落于此区间内。而茯苓与风化硝的比值也接近4∶1。风化硝的用量置信区间在5.81 g至7.74 g之间，其用量均值为6.78 g。

3 讨论

3.1 剂量与方义

由上可知，使得指迷茯苓丸产生诸多不同剂量的主要矛盾点有两点：一是大小制问题，二是进制问题，大小制的混乱应用使得药物剂量产生了很大的区别，而进制的混乱则直接导致药物间比例差别悬殊。引入置信区间，恰好可以根据现代临床的实际应用，得出方剂本源剂量的比例关系。

经过对数据的处理，恰好得到枳壳和风化硝比例的置信区间，包含“四分为一两”的进制比例，从而可认为“四分为一两”的进制比例可能正是该方的原有比例，即茯苓∶半夏∶枳壳∶风化硝为4∶2∶8∶1，且此比例也恰巧符合临床用药比例常规，该比例在人民卫生出版社出版的卫生部十二五规划教材中得以体现。

此外，度量衡的混乱也同样造成诸多方剂用量差异巨大，导致方义不明。本方治疗中脘停痰、流于四肢，乃始用大剂量之半夏燥湿化痰，与枳壳走气分而行气，和而除流行之痰，又配以茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；独此风化硝1味，咸可软坚，速去中脘之顽痰。根据临床实际应用以及以上所得结果，推荐风化硝用量可稍大于6 g，否则顽痰不除，半夏力损，而其余药物剂量则可根据风化硝的剂量按比例推算获得。推荐以人民卫生出版社出版的卫生部十二五规划教材剂量为参考，即茯苓30 g，枳壳15 g，半夏60 g，风化硝7.5 g。

3.2 不足处的分析以及展望

虽然经过以上研究可大致探讨出指迷茯苓丸的参考剂量，但以上研究还显示出半夏与风化硝的比例不具有正态性，这可能与半夏之毒性相关。另外，半夏的不同炮制方法也可能导致此结果。而茯苓与风化硝之比未在临床应用置信区间内，则可能与符合要求的文献较少有关。且中医处方用药还可能受各家经验、病情程度等诸多因素影响，茯苓药性平和又可药食两用，故临床用量差异大情有可原。但是根据以上现代文献研究，其临床应用比例接近4∶1，即“四分为一两”的比例，故也可佐证以上结论。

此外，在茯苓-风化硝、枳壳-风化硝、半夏-风化硝3组药物之中，惟有枳壳与风化硝比例为大多数医家所遵守，这一点亦值得进一步研究与思考。而风化硝虽然是芒硝直接风化所得，临床上多用芒硝代替风化硝，但两者作用稍有不同。芒硝润燥软坚，善消有形积滞；风化硝质地轻浮，主要用于清化上焦顽痰[17]，还是应以风化硝为此方之首选。市面上还存在风化硝与玄明粉混用之说[18]，但宋代所谓玄明粉乃芒硝煅制脱水而成，其药性纯净缓和，多用于缓下热结，与风化硝并非一物，还应遵循古法，以期发挥更好的疗效。