OCT 指导编织样冠状动脉治疗一例

敖志华

编织样冠状动脉是罕见的冠状动脉先天性畸形，发病病因不明确。这种畸形是指心外膜冠状动脉某一部分被分成多条细小管道，然后沿冠状动脉轴扭转再合并形成主腔，左右冠状动脉均可累及，其中以右冠脉受累多见。编织样改变的远段血流一般是正常的，被认为是一种良性病变。目前冠状动脉造影检查仍是编织样冠脉动脉诊断的主要手段，通过冠脉内血流情况及病变特征可给出大致诊断，但仍需鉴别自发性冠脉内夹层、冠脉内血栓形成及有桥侧支的慢性闭塞病变。

光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）是一种检测冠脉内斑块的特征与血管组织学的技术，其分辨率可达10 μm，能清晰地显示冠脉血管结构及冠脉内斑块性质，提供冠脉病变的治疗策略，提供进一步腔内影像检查。

现报道一例OCT 指导下左编织样冠状动脉病例诊治经过，以加深对此病的认识。

病例资料患者，女，67 岁，因“胸痛半个月”入院。无诱因出现心前区隐痛不适，偶有心悸、胸闷，症状持续数秒钟可自行好转，3～4 d 发作1 次，为进一步诊治来我院。既往史：高血压病10 年，最高达 150/100 mmHg，服用替米沙坦治疗。入院体检 ：T36.3℃，P94 次/分 ，R18 次/分 ，Bp 123/92 mmHg，神清，颈软，双肺呼吸音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软、无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。动态心电图示：（1）窦性心律；（2）房性早搏并见连跳、短阵性房性心动过速；（3）Ⅱ、Ⅲ aVF 及 V2-V6 导联 T 波低平或倒置。

实验室检查：血清甘油三脂1.90 mmol/L、血清总胆固醇5.29 mmol/L、 低密度脂蛋白胆固醇 3.36 mmol/L，血糖、肝功能、肾功能、cTNI、电解质未见异常。胸片示左心增大。心脏超声：升主动脉稍宽、室间隔增厚、左室壁稍厚、左室舒张功能减退。

临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 高血压病3级，极高危组。

冠脉增强CT：冠状动脉粥样硬化，前降支夹层可能；左前降支中段心肌桥。主动脉粥样硬化。升主动脉增宽（图1），建议行冠脉造影排查，冠脉造影示前降支近段类似夹层样改变，前降支编织样冠状动脉可能（图2），拟行进一步腔内检查。OCT 证实为编织样冠脉动脉（图3）。给予抗血小板聚集及调脂稳定斑块等治疗出院。

讨论1.编织样冠状动脉的病因及发病机制

编织样冠状动脉于 1988 年由 Sane 等［1］首次报道，是一种及其少见的先天性冠脉异常，男性多发［2］，好发年龄集中在39～78 岁，也有报道最小发病年龄为9 个月男孩，误诊为川崎病［2］；左右冠脉动脉均可出现，其中以右冠状动脉多见（54.5%），前降支（36.4%）和回旋支发生几率更低（9.1%），极少数合并两支（13.6）或三支（4.5%）血管同时受累；病变范围多局限在数厘米；Akyuz 等［3］报道平均病变范围2.2 cm（多在1.0～5.0 cm）；编织样冠脉动脉被认为是一种良性病变，但也有发现合并冠状动脉粥样硬化、慢性缺血、急性心肌梗死甚至心脏停搏等［4-6］，少数病例有神经后遗症（如运动缺陷、智力缺陷）。

编织样冠状动脉病因资料非常有限，目前还没有报道过确切的发病机制。Soylu 等［7］认为冠脉动脉畸形是由于动脉经常发生的自发破裂造成的，这种编织的网络形成认为是非常小的冠状动脉被分割成好几层。假瘤样动脉逐渐形成真腔，在他们看来，这种畸形更可能发生在血管壁的内膜和外膜比较厚的血管，多为大血管，如主动脉或锁骨下动脉，似乎不太可能发生在内膜和外膜比较薄的冠状动脉。Uribarri 等［8］也证实了该说法，发现编织冠状动脉的血管壁是正常的，有完整的三层结构，并没有内膜的破坏。对于编织冠状动脉的发生一个更合理的解释为血管和动脉生成发展阶段出现错误。很可能某些生长因子信号传递中的过度表达或错误表达所致，血管内皮细胞中的VEGF 和PDGF-β 可能是造成冠状动脉编织过程中多条细通道发育的原因［8］。在冠脉动脉形成之前，在主动脉壁上发出几个盲端，当生长因子信号传递出现错误时，这些盲端继续保持分离，体积真大，形成腔隙，冠脉动脉近段往往不会受累。

2.OCT 工作原理及影像结果

光学相干断层成像技术 （OCT） 是一种新的血管内影像技术，为一种光扫描断层显像技术。其工作原理是利用近似于红外线的光波和高分辨率断面成像模式，将光学技术与超灵敏探测结合为一体，加上后台计算机模拟图像处理，可实现心血管组织结构深部微米分辨率的成像。我院OCT 采用美国圣犹达公司Model C7 xr OCT ImagingSystem，通过 Dragonfly 成像导管弹丸式注射对比剂，选择性使冠状动脉显影，计算机模拟成像，显示血管的长度、面积、斑块性质、内膜增生等情况，指导临床治疗。

本例患者经OCT 检查发现LAD 近段多条管道交织、缠绕，呈蜂窝状的多孔形状改变，随后在D 前再结合为一条管道，考虑为编织样冠状动脉，其间未见动脉粥样硬化及血栓，血管内膜光滑完整，暂时无需再血管化干预，但编织样冠脉动脉血流相对缓慢，远期血栓形成概率高，最终出现急性冠脉综合征可能，需行抗血小板规范治疗。

编织冠状动脉是一种罕见的先天性冠状动脉畸形。尽管一般是良性的，但发现与之相关的血栓形成以及心肌梗塞。动脉直径小会增加血管剪应力，导致冠状动脉斑块形成。因此，正确认识及诊断可避免漏诊及误诊，减少相关介入并发症发生，积极的抗血小板拒聚集药物的使用，减少心脏事件，改善远期预后。