社区高血压患者家庭医生签约管理实施效果随访观察

钱伟峰 高雷 屈圆 赵洁

（上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心 上海 200231）

随着我国人民生活饮食习惯的改变以及老龄化程度的加重，高血压已经成为非常常见的一类疾病[1]。现有证据表明，高血压会导致许多临床症状，如果不及时控制，可能会引起心脏以及大脑等重要生命器官的损害与功能障碍，甚至会危及患者的生命[2]。相关研究表明，除了规范的临床药物治疗，对高血压患者进行科学合理的生活方式干预对其血压的控制同样有重要的意义[3]，为了探讨合理的干预方案，为社区血压控制方案的选择提供科学的证据，笔者特进行本次研究，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择本卫生中心自2018年6月—2019年3月诊断的高血压患者共126例进行本次研究，依照随机数字表的原则将这些患者均分成两个小组。所有患者年龄集中在46～71岁，平均为（58.58±4.59）岁，病程为4～11年，平均为（6.71±1.38）年。两个研究小组患者年龄、性别构成比例等基本资料比较差异并不明显，P＞0.05，可以进行观察研究。纳入标准：①纳入研究的患者都经过本院科学诊断确诊高血压；②患者均不存在严重并发症，不需入院紧急治疗；③患者均能接受社区干预治疗；④患者年龄低于80岁。排除标准：①患者合并存在机体重要器官如肝肾的功能障碍；②患者存在精神方面的疾病，无法正常交流沟通。

1.2 方法

对照组患者施行常规的血压社区干预模式，措施包括：统计患者基本情况，建立完善的疾病档案，开展宣传讲座，适时随访观察病情变化等。实验组患者施行家庭医生签约干预的血压控制模式，具体如下。

1.2.1 建立血压控制管理小组[4]该小组由社区内家庭医生组建，小组内要对拟签约家庭医生的患者病情进行讨论，按照患者的病情特点以及社区内家庭医生的实际情况综合考量，合理分配患者，划定相关责任人，由组内分配的责任人与患者签订家庭医生协议。在分配时要充分听取患者的要求，争取满足患者的预期。

1.2.2 对患者及家属进行健康知识宣讲[5]当签订协议书后，每位患者的责任医生要对患者及其家属进行详细的宣传教育，内容应该包括：高血压的发病机理，高血压对人体的主要危害，高血压的临床常见并发症，高血压的科学治疗方案，并告知患者相关并发症的预防措施。除了口头宣教外，医生还可以向患者发放介绍相关知识的便携手册或者在社区中张贴宣传海报。

1.2.3 指导患者合理用药 高血压需要长期药物控制，而临床实践表明，大多数患者的用药依从性并不高，不利于高血压的治疗。因此，家庭医生需要按时督促患者遵照医嘱服药，并且要分析患者的病情特点、经济条件，为患者制定出最合理的针对性用药方案。最后，要明确地向患者交代药物的服用剂量以及服药时间，争取取得最佳的治疗效果，避免因服药差错产生不良事件。

1.2.4 干预患者的生活习惯 研究表明，高血压的发生同患者的不良生活习惯有着密不可分的关系，因此干预患者的日常生活是十分必要的[6]。首先，干预患者的饮食习惯，通过仔细询问患者的日常饮食，发现其中不合理的地方及时改正，争取让患者的饮食做到低脂低盐，高维生素，高纤维素；其次，指导患者进行适当的体育运动，家庭医生按照患者的爱好以及疾病的特点，为患者制定出合理的锻炼计划，锻炼内容可以包括：打太极拳、慢跑、广场舞等易于被老年人接受的活动；最后，要培养患者及时监测血压的习惯，做到每日定时测量血压，有异常时，及时去医院检查并治疗。

1.3 观察指标

比较组间患者干预结束后血压控制水平以及对高血压相关知识掌握水平的差异。其中，知识水平采用本院自制测评表进行评估，得分超过80分为优秀，超过60分为良好，低于60分为不及格。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 组间患者血压控制水平比较

干预结束后，实验组患者血压控制水平明显优于常规干预的对照组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 血压水平（±s，mmHg）

表1 血压水平（±s，mmHg）

组别例数收缩压舒张压实验组6380.38±6.22125.62±9.73对照组6389.67±5.31142.56±9.45 t-18.22421.093 P-0.0150.003

2.2 组间患者相关知识掌握水平的差异

经过不同的干预治疗后，实验组患者对高血压相关知识的掌握水平明显高于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 患者知识掌握水平比较[n（%）]

3.讨论

高血压是目前我国十分常见的疾病，严重危害人们的健康。现今医学研究认为，除了规范合理的药物治疗，居家治疗对患者病情的控制有十分重要的意义，而居家治疗难点是提高患者服药的依从性[7]。但是，患者在进行家庭治疗的过程中，会因为多种因素导致治疗方案的中断从而影响血压控制的效果。因此在患者进行家庭治疗的过程中，需要进行适当的指导与干预，以此提高血压控制的效果[8]。

社区管理是针对高血压家庭治疗制定的针对性干预模式，该模式通过社区卫生服务中心对家庭干预的患者施行必要的指导以及随访，起到提高患者依从性，改善药物治疗效果的作用。但是常规的干预方案效果不如预期，不能发挥既定的作用，因此社区家庭医生签约管理模式应运而生。该方案要求进行家庭干预的高血压患者与一个家庭医生签约，通过家庭医生的指导与干预，达到良好的控制血压的目的。家庭医生通过分析患者的实际情况，为患者制定出合理可行、有针对性的血压控制策略，起到高效的治疗效果；同时将血压控制的工作具体分配到各个责任人，利于各项治疗干预措施的有序执行与落实，保证血压控制效果的达成；其次，家庭医生可以及时监测患者病情的变化，并对治疗干预措施作出适当调整，利于取得最佳的治疗效果；最后，由家庭医生对患者的生活习惯进行干预与指导，改善饮食结构，督促患者适当体育锻炼，消除了高血压的危险因素，利于患者血压的控制，对取得满意的治疗效果有积极的意义。本次研究中，施行家庭医生签约管理干预模式的实验组患者，血压控制水平以及对高血压相关基本知识的掌握情况表现均明显优于对照组患者，P＜0.05，这有力地证明了该种社区干预管理模式的良好价值以及其对高血压控制的积极意义。

综上所述，对社区高血压患者施行家庭医生签约管理模式，可以改善患者的血压控制水平，提高患者对高血压的认识，提升患者的依从性，是一种优秀的社区血压干预模式，对人民健康事业有积极意义，值得推广。