首次行经皮冠状动脉介入术后患者自我管理行为的质性研究

王利娜 谢仙萍

(山西中医药大学护理学院，晋中市 030691，电子邮箱：867454155@qq.com)

随着我国人口老龄化的加剧和人们生活习惯的改变，冠心病的患病率和病死率呈逐年上升趋势，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗和诊断冠心病的主要手段之一，国家卫生和计划生育委员会PCI网络申报数据报告显示，2016年我国介入治疗病例增长较快，大陆地区冠心病介入治疗的总例数达666 495例，ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者直接行PCI 的比例近年来明显提升，达55 833例，占介入治疗总例数的38.9%，成功率为91%～97%[1-2]。PCI术不仅可有效解除血管病变使急性缺血心肌重新恢复灌注，而且极大地降低了冠心病患者的死亡率，但PCI术并不能逆转或减缓动脉粥样硬化的生物学进程，若疾病的危险因素持续存在，患者术后仍会发生心源性死亡、血运重建、心肌梗死等心脏不良事件[3]。因此PCI术后患者良好的自我管理能力对疾病的康复尤为关键，有学者认为良好的自我管理行为有助于患者主动采取健康行为并能提高情绪控制能力，显著降低心脏不良事件的发生率和冠心病的死亡率[4-5]。目前我国对PCI术后患者自我管理的研究主要集中于横断面问卷调查，并获得较为客观的研究结果。本研究采用质性研究的方法了解首次行PCI术后患者自我管理的内心真实感受和想法，以获取更全面、更系统、更真实的主观信息，为改善首次行PCI术后患者的自我管理行为提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，以信息饱和为原则确定样本量，共选取12名于2018年7～9月在太原市某三级甲等医院首次行PCI术后患者作为研究对象，分别用代号A～L表示，见表1。本研究已获得医院伦理委员会审批，并征得患者知情同意，签署知情同意书。纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的冠心病诊断标准[6]；(2)首次行PCI；(3)无精神障碍，具有良好的沟通能力；(4)自愿接受本次研究。排除标准：(1)合并其他严重躯体性疾病，无法配合本次研究；(2)认知功能障碍，不理解谈话内容；(3)本次研究期间参与其他研究项目。

表1 研究对象的一般资料(n=12)

续表1

1.2 资料收集 本研究采用现象学研究方法，以半结构式访谈对每一位患者进行个体深度访谈，每次访谈时间为 30～50 min。采用文献法、专家访谈法初步拟定访谈提纲，并经过预实验反复修正后确定访谈提纲：(1)您能描述做了冠状动脉支架植入术后的感想吗？(2)您能否谈谈被确诊为冠心病前您的生活方式(访谈中可以从饮食、不良嗜好、运动、作息等方面进行提示)？(3)您做了冠状动脉支架植入术后，准备如何调整您的生活方式？(4)您如何监测病情？如果感觉病情加重，将采取哪种急救措施？(5)您平时伴有不良情绪时(抑郁、焦虑或易怒等)如何进行调整？访谈地点为安静无外界打扰的科室示教室，访谈时间为患者行PCI术后两天至出院前。对每次访谈进行录音，并告知患者录音的目的，与此同时观察患者的肢体动作、陈述方式、表达内容、表情变化等，做好记录。

1.3 资料分析 研究者在每次访谈结束后，及时整理访谈记录，将录音资料转录并进行编号建立档案。采用Colaizzi七步分析法[7]对数据进行分析，仔细阅读访谈记录，提取有重要意义的陈述，对重复率高的观点进行编码、汇集，并详细无遗漏的记录，辨别出相似的观点，升华提炼主题概念，最后返回受访者处求证，以确保观点的准确性。

1.4 质量控制 (1)为保证访谈提纲的信度、效度和客观性，研究者咨询相关专家完善访谈提纲，通过预实验，反复修改，确定最终的访谈提纲。(2)访谈中，研究者只引导患者回答问题，不发表个人主观观点。(3)收集资料后，反复与研究小组成员分析讨论，对存在含糊不清的信息及时向受访者核实确认。(4)采用统一的录音笔(索尼ICD-PX240)，选择安静的科室示教室作为访谈地点。

2 结 果

共归纳出4个主题：日常不良行为改变意愿不一、病情自我监测懈怠、疾病知识掌握参差不齐、情绪管理意识淡薄。

2.1 日常不良生活行为改变意愿不一 患者都经历了疾病发作前不适症状的困扰及支架植入术后不舒适的体验，再加上该病病情较重，患者对预后有较强的不确定性，部分患者愿意改变不良的生活习惯，但仍有部分患者认为多年形成的习惯不容易改变。受访者A：“我觉得这次发病与我之前的生活方式有很大的关系，平时工作上应酬特别多，每天大量饮酒抽烟，进食的食物也很油腻，经常熬夜，很少有时间规律运动，经历了这次手术，我以后一定减少应酬次数。”受访者E：“我觉得自己还年轻，自认为身体素质很好，对规律的生活习惯不够重视，饮食喝酒没有忌口，几乎不运动，一直以来都很胖，这次出院后我准备开始规律运动，努力减肥。”但有些受访者仍然不重视不良行为的改变，受访者C：“我个人觉得我的生活习惯和疾病没多大关系，抽烟饮酒等不能过量，但我认为适可而止还是可以的，少量地抽烟喝酒不一定有坏处，而且我这么瘦，多吃点肉才对。”受访者I：“我这生活方式几十年都是如此，哪容易改变，尽量吧。”受访者H：“做饭多放点油盐，有味儿，太清淡了，咽不下去，这个习惯不好改变。”

2.2 病情自我监测懈怠

2.2.1 病情监测能力不足：大多数受访者不知如何自我监测病情变化，只依据个人经验或咨询亲戚邻居，缺乏疾病监测的准确性和有效性。受访者B：“以前我有过心绞痛，但以为是老胃病又犯了，就吃点胃药，休息一会儿就好了，也没有考虑是心脏出了问题。”受访者D：“我家里没有学医的，没人给予专业指导，我有糖尿病，经常忘记监测血糖，也不做记录，这次住院医生说我的冠心病可能与多年的糖尿病有关系。”受访者G：“高血压好多年了，一直也没好好吃药，每次等到头晕眼花的时候才去量血压或去医院看医生，有时候自己能忍就忍了。”

2.2.2 忽视病情监测的重要性：很多受访者对疾病指标检测不重视，身体不适时常自我调整而不及时就诊，不能主动采取积极的应对措施；多数受访者还表示不按医嘱按时复查。受访者F：“久病成医，平时自己测量血压、血糖，有时候血糖高了自己稍微多打点胰岛素，有时候血糖低了，胰岛素就不注射了，我觉得也没出现啥状况。” 受访者K：“其实我两年前就断断续续出现胸憋症状，我以为是我事情做的太多，就没太在意，这次胸憋胸痛症状持续不缓解，还冒汗，我觉得不对劲，才来医院就诊，医生说我是急性心肌梗死。” 受访者H：“我孩子给我买的血压计、血糖仪，平时吃着降压药也没感觉头晕，不怎么量血压，一个月量三四次吧，血压正常，后来就自行停药了，这次住院血压又高了。” 受访者L：“你不知道，测血糖比输液扎针还疼，我觉得没必要每天测，受不了。”

2.3 疾病知识掌握参差不齐 受访对象都是首次行PCI的患者，有部分患者在获知自己患有冠心病并需要进行支架置入术时，试图通过各种途径获取疾病相关知识；但多数患者仍存在知识缺乏。受访者D：“年纪大了，记忆力也随之退化，医生护士对我宣教的内容，没过多久我就忘了大部分，所以医生让吃什么药就标注在药盒子上，但医生告知我有关药物的副作用及服药注意事项我都不记得了。”受访者L：“我从来没想过心脏会出毛病，还这么严重，不知道以后会不会复发，出院后也不知道怎么办。”受访者I：“这次住院医生说我血脂高，我一直不知道心脏病还和血脂高有关系，这次住院医生护士讲了很多疾病知识，我以后得注意了。”受访者F：“这次放了2个支架，感觉好多了，在得知自己患有冠心病时，我也上网查了关于这方面的知识，并向医生咨询，大概知道这病的病因，出院后一定要注意。”受访者A：“我以为支架植入要开胸，进手术室时特别紧张，放入支架后是否痊愈，是不是不再出问题了我也不是很懂。”

2.4 情绪管理意识淡薄 情绪管理指的是患者在患病之后是否对情绪进行积极地调控[8]。部分患者患病前容易发脾气，在行支架植入术后多数患者表现为抑郁、焦虑等负性情绪，不知如何进行有效的调节，认为顺其自然就好。受访者E：“平时总是有很多看不惯的事情，时不时就发脾气，家里人已经习惯了，他们都让着我，我过一会就气消了。”受访者J：“我也知道不良的情绪对疾病有影响，但控制不住啊，不发泄出去心里堵得慌。”受访者C：“我本来就有高血压，身体状况一直不是很好，这次又搭了支架，总是心情很低落，有时候自己一个人偷偷地哭，自己觉得哭出来会好点吧。”受访者A：“也没有好的办法，有时候脾气发出去就后悔了，心情不好就看看电视，和朋友聊聊天，也没什么好办法。”

3 讨 论

3.1 重视患者的日常生活管理，提高患者的自我管理能力 有研究表明[9]，患者的行为和冠心病的发生发展密切相关，其不良行为在一定程度上会增加冠心病发病的风险，并可加重病情。为患者提供饮食指导，制定运动计划，强调戒烟限酒的重要性，有助于预防冠心病的发展并降低患者心血管疾病的总体发病率和死亡率[10]。动机性访谈法是一种以患者为中心，通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，从而引发行为改变的一种指导性沟通方式，临床医护人员将动机性访谈与健康教育相结合，可提高健康教育的有效性[11-12]。李晴[13]将动机性访谈法与跨理论模型相结合的健康教育模式应用于冠心病患者中，结果显示患者在吸烟、运动、高盐高脂饮食的改变意愿及具体行为上明显改善。本研究结果显示患者日常不良生活行为改变意愿不一，提示医护人员应关注首次行PCI 术后患者的健康教育，制定有效和完善的健康教育计划，帮助患者建立健康行为。但是，单纯地告知患者不良的生活行为会产生的风险以及如何改变不健康行为，并不能促使患者改变不良生活行为的意愿，在临床上可结合动机性访谈对患者进行健康宣教。

3.2 发挥医护人员在患者自我管理中的作用，加强疾病知识与技能的宣教 本次研究发现大多数患者缺乏疾病相关知识，从他们的语言表达方式、表情、语气中可以看出他们对冠心病相关知识的渴望。在访谈过程中患者提出医护人员用较快的语速进行常规的出入院及术前术后宣教后，并不重视与患者进行其他信息的交流，也无法获知患者对疾病知识的掌握度，这在一定程度上反映出医护人员健康宣教的参与度不够。研究表明，随着我国心血管疾病发生率的增加，患者对疾病和健康知识的需求也不断增加[14]。知识缺乏影响患者进行自我照顾的行为，致患者治疗依从性较低[8]。谢博钦等[15]调查研究发现，冠心病患者知识缺乏主要集中在疾病的症状和治疗方面。周静等[16]的研究也显示，患者的冠心病相关知识得分最低，尤其是对冠心病危险因素和专科检查知识掌握不够。丁飙等[17]对首次行PCI术后患者自我管理行为的现状进行调查，发现患者的疾病知识管理处于中等水平，还有待提高。有学者认为住院期间康复期的患者最容易接受健康教育，被认为是最佳的健康教育时机[18]，提示医护人员在患者康复期及出院后进行健康宣教，可以保证患者获取足够的信息，同时与患者保持联系，做好患者的个体自我管理能力评估，了解患者知识的盲点，因人而异地为患者做好持续性的信息支持，如建立微信平台将院内护理延续至家庭，发放健康教育手册并定期开展专题讲座、健康咨询等，对提高健康宣教的效果有重要的意义。

3.3 关注患者负性情绪对疾病的影响，强化情绪管理意识 本次访谈分析表明，大部分患者伴有不同程度的紧张、焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪。一项调查研究显示[19]，冠心病PCI术后患者抑郁和焦虑发生率分别为31.11%和24.44%，焦虑合并抑郁的发生率为27.78%。另有文献报道[20]负性情绪是冠心病发病的独立危险因素，其可加重患者的心功能负担，影响疾病预后。因此医护人员应重视患者的情绪管理，充分评估患者的生理、心理、精神等方面状态，制定有针对性的系统性、综合性的护理方案，给予个体化的心理干预措施，可以避免患者产生负性情绪或减轻其负性情绪，提高患者自我管理水平。医院可建立PCI术后患者随访门诊，同时患者出院后医护人员应继续关注其心理情绪变化，及时解答患者困惑并给予帮助，以减少患者焦虑抑郁等负性情绪[21]。

综上所述，首次行PCI术后患者的长期自我管理对疾病预后具有举足轻重的作用，本研究运用访谈法提炼出首次行PCI 术后患者的自我管理体验的四个主题，有利于医护人员了解PCI术后患者在自我管理中的需求，为制定个体化健康教育方案提供参考依据。