初治原发性肝癌术后肝切缘阳性与阴性患者临床特点对比分析*

姜艳红, 陈光意, 盛家和, 许青霞

郑州大学附属肿瘤医院检验科(河南郑州 450008)

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是全世界常见恶性肿瘤，我国是PLC高发国家，每年新发患者例数占全世界比例大于50%，是我国癌症死亡的第三大病因[1]。PLC严重威胁人类的生命健康，早期诊断早期治疗是改善肝癌患者预后的重要途径[2]。手术切除一直是治疗肝癌的首选方法[3]。保证手术切缘干净无瘤是根治性肝切除术的主要目的，也是预防术后复发的基本条件，对减少切缘肿瘤残留，延缓术后切缘肿瘤复发的重要意义[4]。手术切缘是指手术离断肝脏横断面与所切除肿瘤之间最近的距离。手术切缘的宽度对于患者术后预后的影响一直存在很大争议，争论的热点主要来源于两方面：肿瘤的根治性要求切缘越大则切除越彻底；而切缘太大，造成保留剩余肝体积减小，肝功能损伤严重，尤其是对于肝硬化的患者，切缘太大会造成术后肝功能失代偿[5]。刘驰等[6]报道PLC早期肝切除安全切缘尚无统一，若选择切缘不当可引起复发，影响患者预后；杨开金[7]报道对于肝硬化严重及肝脏储备功能较差的患者，能够保留更多的肝脏组织，降低术后肝功能衰竭的发生率。本研究通过对术后肝切缘阴性与阳性初治PLC患者的临床特点对比分析，发现切缘不同的PLC患者临床特点的差异，为临床确定手术切缘宽度提供参考依据，同时本文也在排除切缘阳性患者的影响后，分析了切缘阴性与阳性PLC患者临床特点有差异的指标与切缘阴性患者术后2个月血清甲胎蛋白(AFP)含量的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2017年12月郑州大学附属肿瘤医院肝胆外科所有经手术治疗的PLC住院患者1 376例，PLC严格按照《原发性肝癌诊疗规范2017版》[8]诊断标准进行诊断。PLC病例纳入标准：(1)所有纳入分析的行肝切除术的病例均为首次发病；(2)术前未行针对肝癌的微创治疗或者生物治疗等；(3)术后病理证实为PLC(包括肝细胞性、胆管细胞性及两者混合性肝癌)。排除标准：(1)合并有其他系统严重基础病变的，如合并有严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病或精神疾病等；(2)重度肝硬化，伴有严重黄疸、腹腔积液，肝功能不全；(3)伴有肝外广泛性转移者；(4)临床资料缺失或不全者。最终有285例病例符合要求，男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年龄23～81岁；根据术后肝切缘病理结果分为肝切缘阴性组244例(85.61%)和切缘阳性组41例(14.39%)。

1.2 入组患者相关病历数据资料收集 通过查阅病历收集患者年龄、性别、术前血清HBV和HCV检测结果、术前血清AFP和Ca199浓度、术后2个月血清AFP浓度、肿瘤数、肿瘤大小、脉管瘤栓、肝被膜受侵情况、周围侵犯情况和病理学诊断结果。根据Child-Pugh 分级标准对患者肝功能情况进行分级，采用巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)分期标准和TNM分期标准进行分期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料若服从正态分布，比较用Student′st检验，用均数±标准差描述；反之用非参数秩和检验，用中位数(25%～75%)形式描述。计数资料率的比较采用2检验，根据各组数据类型，选择普通的2检验、连续校正的2检验或确切概率法；采用Spearman秩相关进行二元变量的等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特点分析 285例初治PLC患者，男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年龄23～81岁，肝细胞癌262例(91.93%)，胆管细胞癌16例(5.61%)，混合型细胞癌7例(2.46%)；肝切缘阴性组244例(85.61%)，切缘阳性组41例(14.39%)；通过统计学分析，两组性别、年龄、HBV与HCV感染情况、术前AFP与Ca199血清浓度、手术前后患者血清AFP浓度变化率、肿瘤直径、肿瘤个数、肝被膜受侵情况、病理学分型和Child-Pugh分级间的差异无统计学意义(P均>0.05)，而两组术后2个月血清AFP含量、脉管瘤栓情况、周围侵犯情况、TNM分期与BCLC分期间的差异有统计学意义(P均<0.05)，具体见表1。

2.2 肝切缘阴性与阳性组有差异指标与切缘阴性组患者术后2个月AFP分层相关性分析 排除肝切缘阳性对患者术后2个月血清AFP浓度的影响，切缘阴性组患者术后2个月的AFP浓度以20、200和400为临界值分为四层，分别赋值1、2、3和4，脉管瘤栓情况和周围侵犯情况按无与有分别赋值1和2，TNM分期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ分别赋值1、2、3，BCLC分期0、A、B和C分别赋值1、2、3和4；分析切缘阴性组患者术后2个月的AFP分层与脉管瘤栓情况、周围侵犯情况、TNM分期、BCLC分期的相关性，通过Spearman秩相关进行二元变量的等级相关分析，术后两个月的AFP分层与周围侵犯情况无相关性(P>0.05)，与脉管瘤栓情况、TNM分期和BCLC分期存在等级相关性(P均<0.05)，具体见表2。

表1 肝切缘阴性与阳性初治PLC患者一般临床特征例(%)

*表示通过普通的2检验法计算得出的P值;△表示通过连续校正法计算得出的P值;▲表示通过Mann-WhitneyU计算得出的P值

3 讨论

PLC为全球常见五大恶性肿瘤之一，发病隐匿、进展迅速、确诊较晚，严重影响患者生存预后[9]。按病理组织学分为：肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和两者混合型肝癌[10]，其中90%为肝细胞型肝癌，因此PLC一般即是指肝细胞型肝癌[3]。本研究PLC患者285例，其中肝细胞癌占262(91.93%)例，与上述报道一致，但这3种不同类型PLC在肝切缘阴性与阳性组中所占比例间的差异无统计学意义(P>0.05)。肝癌的发病因素及发病机制还未确定，目前认为主要与肝硬化、病毒性肝炎(乙型肝炎，丙型肝炎)、黄曲霉素等化学致癌物质和水土因素等有关[1]。从本文数据可见看出，不管是肝切缘阴性组还阳性组，HBV感染患者比例均较高，而HCV感染患者比例均较低，可见HBV是PLC的重要发病因素，但通过分析，两组患者HBV与HCV感染所占比例间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。巴西的一项长达10年的关于PLC发病率和危险因素的队列研究中指出，PLC的发病以男性为主，平均年龄约为57岁[11]；Li等[12]对我国未经治疗的588例PLC进行危险因素分析，结果表明男性是PLC的危险因素；El-Serag等[13]研究结果显示性别差异是原发性肝癌的一个显著流行病学特征，男女患病比例为(2～4)∶1。本研究入组患者中男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年龄23～81岁，与上述文献结果相似，但年龄和性别在肝切缘阴性与阳性组内的分布差异均无统计学意义(P均>0.05)。

肝切除依然是早期PLC的一线治疗方式[14]，影响肝癌肝切除预后的因素有很多，主要包括肿瘤大小和形态、血管侵犯、基础肝脏疾病、以及外科相关因素等[15]；一些研究认为肝切除术中增加切缘能获得更好预后[16]，但是临床实践中，受到肿瘤大小，肿瘤位置，以及肝硬化的影响，手术中往往很难保证足够宽的切缘；肿瘤大小以及是否侵及肝被膜反映了肿瘤的负荷程度，脉管瘤栓、肿瘤最大直径及肝被膜受侵是影响预后的最主要因素[17]；肝细胞癌累及肝被膜常提示预后不佳，多项研究结果表明，肝细胞癌累及肝被膜是肿瘤复发和长期生存的不良预后因素[18]；本研究对肝切缘阴性与阳性组肿瘤数目、肿瘤大小和肝被膜受累情况间的差异进行了2检验，但均未发现差异有统计学意义(P均>0.05)。BCLC分期是目前公认的、针对肝癌治疗的分期系统，近年来受到较多关注[15]，并纳入欧美多个肝癌诊断与治疗指南[19]。本研究根据纳入和排除标准，

表2 肝切缘阴性与阳性组有差异指标与切缘阴性组患者术后2个月AFP分层相关性分析 例

选取BCLC分期0～C期PLC患者，分为0～B期组和C期组，通过普通的2分析，发现肝切缘阴性组0～B期患者比例高于阳性组，而C期患者比例低于阳性组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。我国大多数PLC患者确诊时已达BCLC中晚期[20]，合并门静脉癌栓者可达47.4%，研究表明很多PLC患者早期即存在微血管侵犯，合并有微血管癌栓的形成[10]。在我们研究的285例患者中有31例发现脉管癌栓，占数的10.88%，明显低于上述文献的数据，可能是本研究排除BCLC分期D期患者造成的，但对比分析肝切缘阴性与阳性组合并脉管癌栓患者所占比例，发现切缘阴性组合并脉管癌栓患者比例低于阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。Child-Pugh 肝功能分级法包括 TBIL、ALB、PT、腹腔积液、肝性脑病5个因素，是国际上通用的衡量肝脏储备功能的分级标准，主要应用于病情的估计、治疗效果的评定及手术承受能力的判断等，根据本研究纳入和排除标准，入组肝功能A级与B级PLC患者，但两种肝功能级别患者在两组中所占比例间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。临近肝被膜的癌结节可侵犯临近器官和组织，如胃、膈、结肠、胸腔等，本研究程入组的285例患者有31例发现有周围临近官和组织的侵犯，其中肝切缘阴性组22例，阳性组9例，通过连续校正法2检验，并未发现两组间有统计学差异(P>0.05)。TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ～Ⅳ期，由低到高反映了肿瘤的严重程度；其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范，根据本研究纳入和排除标准，入组Ⅰ～Ⅲ期PLC患者，分为Ⅰ～Ⅱ期组和Ⅲ期组，通过普通的2检验，发现肝切缘阴性组Ⅰ～Ⅱ期患者比例高于阳性组，而Ⅲ期患者比例低于阳性组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

Ca199是一种低聚糖类抗原，最初是Denilano 从胰腺癌患者的血清中发现的，在消化道肿瘤如肝癌、胰腺癌、结肠癌等患者的血清中浓度明显升高，而在正常人血清中含量很低。近年来，有越来越的研究开始关注Ca199与肝硬化和肝癌的关系。有研究发现其在PLC中敏感度为38%～70%[21]。本研究以30 ng/mL为临界值把285例患者分为两组，通过2检验发现肝切缘阴性与阳性组PLC患者在不同Ca199分组中所占比例的差异并无统计学意义(P>0.05)。AFP是一种糖蛋白，来源于胎儿的卵黄囊，胎儿出生后不久AFP即开始逐渐消失，是目前公认的诊断肝细胞癌的特异指标，AFP由肝细胞癌患者的肝癌细胞产生和分泌[22]，先渗入癌周围组织再进入血液循环。血液中AFP浓度与肿瘤分化程度、复发转移密切相关，同时也是反映病情变化及治疗效果的敏感指标，不但用于肝癌筛查和诊断，而且对肝癌手术预后评估亦有较重要的价值[23]。研究AFP功能及其相关调节机制，可为肝癌患者的个体化诊疗提供有力依据，有利于肝癌筛查、防治工作的深入开展[9]。本研究以20 ng/mL为临界值把285例患者分为两组，分析入组PLC患者手术前及术后2个月的AFP血清含量，为了比较患者手术前后AFP变化情况并消除术前AFP值不同的影响，我们引入了AFP手术前后变化率，即手术前与术后患者血清AFP检测值的差与术前AFP值的比值，经统计学分析，发现术前AFP分组与手术前后AFP变化率在肝切缘阴性与阳性组中的差异无统计学意义(P均>0.05)，而术后2个月切缘阴性组AFP≤20 ng/mL的患者比例大于阳性组，阴性组AFP>20 ng/mL的患者比例小于阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明[24]当肝脏肿瘤体积较大或有脉管浸润时，AFP升高较明显，所以当肝细胞癌患者AFP值较高时，有较大体积肿瘤压迫周围组织或出现脉管浸润的可能性较大。如前所述，我们的研究发现肝切缘阴性与阳性组在脉管瘤栓情况、周围侵犯情况、TNM分期与BCLC分期间存在显著差异，排除癌细胞累及肝切缘对术后AFP有较大影响，我们把肝切缘阴性组PLC患者术后2个月的AFP血清含量(ng/mL)以20、200和400为临界值分为四层，分析其与肝切缘阴性和阳性组有差异指标的相关性，通过Spearman秩相关进行二元变量的等级相关分析，发现术后2个月AFP与脉管瘤栓情况、TNM分期、BCLC分期存在等级正相关关系(相关系数r分别为0.199、0.282、0.219，P均<0.05)。

综上所述，与肝切缘阴性PLC患者相比，切缘阳性患者更易合并脉管瘤栓和周围侵犯，有较高的TNM和BCLC分期，术后2个月的AFP血清含量较高，所以患者如果有这些临床特征的话，应该适当增加切缘宽度；切缘阴性PLC患者术后2个月的AFP血清含量与脉管瘤栓情况、TNM分期、BCLC分期存在等级正相关关系。