减重手术患者使用超声引导桡动脉穿刺置管的应用体会

沙欢欢　沈健

【摘 要】超声引导穿刺置管技术应用越来越广泛。通常用于放置中心静脉导管，随着超声技术的普及以及超声仪器的推广，超声在桡动脉穿刺置管中的应用越来越多，但是在肥胖患者行减重手术中的应用尚有待进一步研究。肥胖患者桡动脉不易触及，使用传统的触摸法进行桡动脉穿刺置管时，可能出现穿刺时间长及血肿等并发症，本文总结在肥胖患者进行减重手术时，使用实时二维超声引导在桡动脉置管中的应用体会，对麻醉医生在肥胖患者使用超声引导桡动脉穿刺置管提供一定的帮助。

【关键词】肥胖;减重手术;超声引导;桡动脉置管

中图分类号： R766;R656.6 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）33-0218-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.107

Application of Ultrasound Guided Radial Artery Catheterization in Patients Undergoing Bariatric Surgery

SHA Huan-huan SHEN Jian*

（The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】The application of ultrasound-guided catheterization is more and more extensive. Ultrasound guidance is usually used to place central venous catheters. With the popularization of ultrasound technology and ultrasonic instruments， ultrasound has been applied more and more in radial artery catheterization. However， the application of ultrasound guided catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery has not been reported. The radial artery in obese patients is hard to be touched， and complications such as a long puncture time and hematoma may occur when the radial artery is punctured with traditional palpation method. We summarize the experience of using real-time two-dimensional ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery， and provides some help for anesthesiologists to use ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients.

【Key words】Obesity; Bariatric surgery; Ultrasound-guided; Radial artery catheterization

隨着物质生活水平提高，超重人群的比例越来越高。减重手术成为一些病态肥胖患者最后的治疗方法。病态肥胖带来的心血管等系统的病理生理改变给围术期管理带来了极大的挑战[1]。我院行减重手术患者越来越多，保证患者围术期安全是麻醉医生关注的重中之重。肥胖患者行无创血压监测存在不准确、不方便等因素，此类手术围术期循环波动大，麻醉前需要进行桡动脉穿刺置管连续监测血压及血气分析。肥胖患者体重大，桡动脉不易触及且经常合并有高血压、糖尿病等疾患，桡动脉穿刺置管容易失败，产生血肿或者动脉损伤，传统的触摸法在此类患者身上应用有限，失败率高。近来，超声引导中心静脉置管在临床上使用很广泛，且被用于一些困难外周通路的建立[2-5]。超声在动脉穿刺置管中的应用也有一定的报道，但在肥胖患者身上应用不多。对桡动脉触诊较困难的减重患者，超声为解决动脉穿刺置管带来了新手段。基于此，我们观察在减重手术患者采用超声引导平面外短轴法与传统触摸法比较，桡动脉穿刺置管的优势，总结超声在此类患者身上的应用体会。

1 超声引导桡动脉穿刺置管技术介绍

1.1 选择穿刺部位

通常情况下，在超声图像中，动脉是无回声黑色暗区，伴有搏动，应用超声多普勒技术可观察到血流情况，而穿刺针是高回声白色细线（平面内）或点（平面外）并伴有声影[6]。采用平面内成像时，正常桡动脉纵轴呈长管状，边界整齐，自近心端向远心端内径逐渐变细，称之为“双轨征”。桡动脉为肱动脉的分支之一，沿前臂桡侧循行，绕桡骨茎突至手背，在腕横纹近端2～3 cm处搏动最为明显，位置较表浅，超声引导下穿刺置管一般首选此位置。肥胖患者同理，一般首选此部位进行穿刺。

1.2 平面外短轴法技术

确定穿刺点后，移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置（图1A）。对穿刺部位皮肤常规消毒局部麻醉后，以45°～60°角插入留置针。轻微抖动留置针，并调整探头保证针尖在屏幕上清晰显影[图1B]，针尖向动脉推进过程中，注意倾斜探头，保证针尖一直可见。每隔一定时间确定针尖位置，保证其一直在动脉血管内，穿刺针进入血管腔后，检查有无血液回流，确定针尖位置正确，调整留置针至水平，以再次确定针尖位于血管内。保持穿刺针针尖位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出穿刺针针芯，并将压力传感器与留置针套管连接。

2 超声引导平面外短轴法桡动脉穿刺在减重手术患者中的应用

2.1 超声引导法在肥胖患者桡动脉穿刺的实施

选取我院2019年1月至6月行减重手术的病态肥胖患者，共90例，年龄18-56岁，ASA Ⅲ-Ⅳ级，经医院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。应用随机数字表法，平均分为2组，分别使用传统触摸法（A组）和超声引导法（B组）进行穿刺，每组各45例。所有患者入室后先行A11en试验，阴性者取平卧位。均首选用左侧桡动脉，左上肢平放并固定于支架上，腕部垫高背伸，拇指外展，按无菌技术要求消毒前臂掌侧腕关节穿刺部位，铺无菌洞巾后2%利多卡因进行局部阻滞。A组：以左手食指扪诊脉搏最强处，右手持针，进针角度30°-45°，针尾见血后再进针1-2mm后置管[7]。尝试三次不能完成换操作者（和）或穿刺部位。B组：使用SonoSite HFL38 13-6MHZ 探头，探头涂耦合剂后套检查手套，接触穿刺部位严格消毒，在超声成像上寻找桡动脉（图1A），采用实时引导平面外法穿刺置管。由另一位麻醉医生记录两组患者穿刺时的心率和血压，首次穿刺置管成功率，穿刺置管时间（穿刺针尖破皮至连接压力传感器显示有效波形）、穿刺次数以及穿刺部位血肿发生率。

2.2 结果

两组患者的一般资料及穿刺时心率、血压比较无统计学差异。两组患者穿刺情况比较：A组一次穿刺成功32例，失败13例，B组一次穿刺成功40例，失败5例。A组的一次性穿刺置管成功率显著低于B组（71.1%vs88.8%，P=0.03），而穿刺次数、穿刺点个数及并血肿发生率显著高于B组，分别是1.6±0.6vs1.2±0.4（P=0.01）;1.5±0.1vs1.1±0.3（P=0.03）;22.2%vs0.06%（P=0.03），两组的穿刺时间A组明显长于B组（203±23vs108±13，P=0.03）。

3 讨论

临床上，桡动脉穿刺置管应用越来越普遍。有以下情况时使用触摸法进行穿刺会变得十分困难：（1）血压较低时;（2）20G的穿刺针较长，如果穿刺点不位于桡动脉中点，或者各种原因导致的动脉管腔变窄使得能穿到血管，但是置管失败;（3）一旦穿到血管置管失败，或穿透血管立即形成大血肿，也可引起动脉痉挛使得再次穿刺很困难;（4）患者肥胖动脉搏动弥散，穿刺难度明显增加;（5）桡动脉存在一定几率的解剖变异，常见者比如血管的走行比较迂曲，在桡骨茎突处变异为两根桡动脉、内膜增厚以及血管痉挛，传统桡动脉触诊下难以发现血管变异，导致失败[7]。减重手术的患者通常都是病态肥胖，本身就是动脉穿刺置管的困难因素，如果合并其他困难因素，那么穿刺难度则会更大。若干研究显示，在普通患者身上，首次尝试使用超声引导穿刺置管成功率更高，置入时间通常更短。为了减少穿刺时间及并发症发生，我们在肥胖患者身上使用超声引导桡动脉穿刺置管。Shiloh等研究发现，与传统的触诊技术相比，超声引导动脉导管置入术的首次成功率提高了71%[8]。我们使用平面外短轴法进行穿刺发现，在肥胖患者使用超声引导，首次置管成功率达到了88%，与传统触摸法比较，明显提高，同时，超声组更换穿刺点的个数更少，总穿刺时间更少，血肿的并发症发生率更低。

综上所述，本文在肥胖患者身上使用超声引导桡动脉穿刺置管，取得了一定的经验心得，总结超声在肥胖患者引导桡动脉穿刺置管的优势在于：（1）更容易明确桡动脉穿刺置管位置。我们的经验是，结合短轴与长轴，共同确定穿刺置管具体部位，先使用短轴查看下血管，可以测量血管直径，再旋转探头来看看桡动脉长轴方向，找到血管比较直的地方再进行穿刺置管，避免发生穿刺到血管但置不进套管的现象。（2）一次成功率更高，避免反复穿刺，给患者带来身心痛苦，避免桡动脉痉挛及血肿等并发症的发生。（3）超声成像下，可实时查看血管与穿刺针尖的位置，确保穿刺针尖在血管内，避免发生穿到血而置不进套管的局面。麻醉医生一定要使用好超声这项技术，更好地为临床服务，确保患者的围手术期安全。

【参考文献】

[1]倪文，邓小明.病态肥胖患者的麻醉与围手术期处理. 2008年中华医学会全国麻醉学术年会.

[2]Slama M， Novara A， Safavian A， et al. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique[J]. Intensive Care Medicine， 1997; 23（8）：916-919.

[3]Randolph A G， Cook D J， Gonzales C A， et al.Ultrasound guidance for placement of central venouscatheters： a meta-analysis of the literature[J].Critical Care Medicine.1996，24（12）：2053-2058.

[4]Costantino TG， Parikh AK， Satz WA， Fojtik JP. Ultraso- nography-guided peripheral intravenous access ver- sus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med，2005，46：456-61.

[5]Brannam L， Blaivas M， Lyon M， Flake M. Emergency nursesutilization of ultrasound guidance for place-ment of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med. 2004，1：1361-3.

[6]權哲峰，池萍，张本厚，等.超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（1）：56-57.

[7]王天龙，刘进，熊利则.摩根临床麻醉学第五版，70-71.

[8]Shiloh AL， Savel RH， Paulin LM， Eisen LA. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest.？2011 Mar;139（3）：524-529.