双镜联合微创治疗老年胆囊结石并肝外胆管结石患者的疗效

徐涛

（郑州大学附属洛阳中心医院肝胆外科一病区 河南洛阳471000）

近年来，我国胆囊结石发发病率逐年升高，其中合并肝外胆管结石患者占10%～18%，临床症状包括高热、腹痛、寒战、黄疸及休克等[1]。随着内镜技术发展，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）已逐渐取代开腹手术成为胆囊疾病治疗的主流术式。腹腔镜胆囊切除术联合内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（Endoscopic Sphincterotomy, EST）被运用于胆囊结石合并肝外胆管结石治疗中，符合微创手术理念，既能有效清除结石，又能达到创伤少、并发症少、恢复快等效果[2～3]。我院观察了腹腔镜、内镜双镜联合微创治疗老年胆囊结石并肝外胆管结石的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经超声、CT 等检查确诊；符合胆囊结石合并肝外胆管结石诊断标准；胆管结石径长＜2 cm，肝内胆管无结石；满足腹腔镜、内镜手术条件；患者、家属知晓研究，签署知情同意书。排除标准：肝内胆管结石、胆囊炎病变、胆道恶性病变及无法耐受手术者。选取我院2016 年11 月～2018 年11 月收治的110 例胆囊结石并肝外胆管结石老年患者为研究对象。按不同手术方案将110例患者分为对照组和观察组。观察组55 例，男女比例33:22；年龄60～86 岁，平均（70.84±5.64）岁；病程2～4 年，平均（3.15±0.63）年。对照组55 例，男女比例31:24；年龄60～84 岁，平均（70.75±4.52）岁；病程1～3 年，平均（2.96±0.33）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组采用开腹手术（开腹胆囊切除+胆道探查+T 管引流）治疗：取仰卧位，全麻；右上腹腹直肌作15～20 cm 纵形切口，经腹腔对胆囊、胆管解剖进行探查，并分离胆总管、胆囊及三角动脉，常规切除胆囊后，再将胆总管切除，胆管结石使用取石钳取出，胆总管多次冲洗，胆道探查确定无结石残留后，在腹腔留置T 管，胆总管间断缝合，确认无出血后，缝合切口。观察组采用双镜联合微创术（LC+EST）治疗：取左侧卧位，先行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），观察胆管结构、结石情况。经内镜行EST 术，Oddi 括约肌按结石大小切开1.0～1.5 cm，若胆管结石径长＜1 cm，使用网篮直接取石；若胆管结石径长＞1 cm，则先机械碎石，再网篮取石。完成取石后，再次胆管造影，确认取净结石且胆总管顺畅，随后按情况留置鼻胆管。术后行抑酸、抑酶、抗感染治疗2～5 d，待血淀粉酶正常，再实施LC 手术。取仰卧位，全麻，气腹针置入，建立CO2气腹，约为12 mm Hg，在脐下作切口，10 mm Trocar 置入，探查腹腔，并在右锁骨中线、剑突下分别置入5 mm、10 mm Trocar。腹腔镜下对胆囊三角分离，先露出胆囊动脉，再露出胆囊管，可吸收夹夹闭，再切断，分离胆囊后电凝止血，从Trocar 孔取胆囊，确定无出血后，打开气腹，缝合切口，超声检查结石是否落入胆总管。

1.3 观察指标 观察两组手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度、结石消除率、胃肠功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间）、术后并发症发生情况（切口感染、胆瘘、胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、肺部感染）及复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以（s）表示，行t 检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，结石清除率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组复发情况比较 观察组治疗后3 个月内复发率3.64%（2/55）低于对照组的14.55%（8/55），差异有统计学意义（χ2=3.960 0，P＜0.05）。

3 讨论

胆囊结石合并肝外胆总管结石临床较常见，以右上腹疼痛、持续胀痛、胆绞痛为临床表现，随病情进展，可导致肝脓肿、肝硬化及胆管梗阻等，危害患者健康[4]。以往临床治疗胆囊结石合并肝外胆总管结石主要采用开腹胆囊切除术、胆总管探查、T 管引流联合治疗。该手术能清除结石，但存在创伤大、并发症多、出血多及恢复慢等不足之处，加上T 管留置时间长，老年患者本身合并较多基础疾病，难以耐受手术，故而会增加手术风险，且T 管留置易破坏胆总管结构，易造成术后胆瘘的风险[5～6]。

本研究中，我院对收治的胆囊结石合并肝外胆总管结石患者采用腹腔镜、内镜联合微创术治疗，结果显示观察组手术时间、胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，结石清除率高于对照组，复发率低于对照组（P＜0.05），这与张满赐等[7]的研究结果相似，提示双镜联合微创术用于胆囊结石合并肝外胆总管结石治疗安全有效，能减少手术损伤，有效清除结石，减少复发。分析原因可能为：EST 是利用十二指肠镜进入十二指肠乳头括约肌，使用高频电发生器切开乳头括约肌，对开口进行扩大后，在内镜下达到治疗目的的手术方法。通过EST 手术，不仅能观察到结石的数量、位置，以及胆道狭窄情况，还能有效清除结石，发挥诊断、治疗的双重效果。且EST 能避免切开胆总管，保护胆总管结构，使得手术创伤减小，尤其适合高龄患者[8]。另外，LC 手术可以避开腹腔直接到达人体孔道，避免机械牵拉肠管等组织脏器，能减少切口、肠管粘连等并发症[9]。在双镜联合治疗下，能最大限度地减少对机体创伤，并有效清除结石。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），进一步说明双镜联合微创术的安全性高，能减少并发症发生。能达到这样的效果考虑为内镜、腹腔镜联合使用在一定程度上可以减少对胆道系统损伤，保证胆道环境稳定，并使得手术操作精细化，避免刺激机体，减少并发症[10]。在本次研究中，先行EST 手术，有利于降低胆道系统感染，且若发现取石不成功，可以暂缓留置鼻胆管，待观察无并发症后再实施LC 手术，能减少长期置管的痛苦。综上所述，老年胆囊结石并肝外胆管结石患者应用双镜联合微创治疗的疗效显著，既能有效清除结石，又能减少手术创伤，降低并发症发生率，减少复发。