腹腔镜下直肠癌手术术后高凝状态及内皮损伤情况观察

王萌，赵珣，叶喆

首都医科大学附属北京世纪坛医院外科，北京 100102

随着居民生活水平不断提高，直肠癌成为临床外科常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率高，主要治疗方式为手术治疗。目前，腹腔镜技术已广泛应用于临床直肠癌手术治疗中，其具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短及并发症少等优点。但腹腔镜手术与传统开腹手术相比也存在些许不足，如腹腔镜下直肠癌手术术后患者更易出现凝血功能障碍[1]，且常处于高凝状态，会对机体产生不同程度的影响。临床研究发现，直肠恶性肿瘤的生长、浸润、转移等疾病进展过程与凝血、抗凝纤溶功能异常等密切相关[2]。恶性肿瘤可导致机体凝血、抗凝和纤溶系统处于失衡状态，引发患者血液高凝[3]，故肿瘤患者接受检查时常出现一项或多项凝血功能相关指标异常。Dooley等[4]研究发现在未实施任何干预措施的情况下，腹部外科手术术后静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的发生率高达15%～19%。腹腔镜下直肠癌手术作为腹部外科手术，因手术易造成血管内皮损伤，且患者术后长期绝对卧床休息，大大增加了术后并发VTE的可能性。Virchow于1846年提出有关血栓形成的三项要素，分别为血液的高凝状态、血流缓慢及血管壁损伤，以上几种因素导致凝血和纤溶系统失衡，最终导致血栓的形成[5]。因此，针对直肠癌患者术后高凝状态和血管内皮损伤情况的研究已成为目前临床消化科医师的重要研究目标，可为进一步预防血栓栓塞性疾病提供参考依据。为探讨腹腔镜下直肠癌手术术后高凝状态及内皮损伤情况，本研究对160例直肠癌患者进行相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年4月至2018年4月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》[6]中的诊断标准，可确诊为直肠癌；②大便潜血检查结果为阳性，纤维结肠镜检查下肉眼可见肿块，活检后病理学检查为直肠腺癌；③年龄≤80岁，可行直肠癌根治术；④手术治疗前凝血功能正常。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②近期使用抗凝等影响凝血功能的药物；③合并肠梗阻、肠穿孔而行急诊手术。根据纳入、排除标准，共纳入160例直肠癌患者，其中，男性94例，女性66例；年龄52～76岁，平均（64.32±11.26）岁；体重指数 18～24 kg/m2，平均体重指数（21.52±2.53）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期69例，Ⅲ期82例。按手术方式的不同，将160例直肠癌患者分为传统组与腹腔镜组，其中传统组76例行传统开腹直肠癌手术，腹腔镜组84例行腹腔镜下直肠癌手术，两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 传统组与腹腔镜组患者的临床特征

1.2 手术方法

所有直肠癌患者均由同一组经术前培训且经验丰富的手术医师及手术室医护人员进行直肠癌根治术，根据直肠肿瘤位置选择术式，肿瘤至肛缘距离＜5 cm的患者采用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术），肿瘤至肛缘距离≥5 cm的患者采用直肠前切除术（Dixon术）。传统组76例患者中Miles术36例，Dixon术40例；腹腔镜组84例患者中Miles术38例，Dixon术46例。腹腔镜组患者经静脉全身麻醉，建立CO2气腹，将气腹压力维持于12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜器械，分别于左髂嵴、右髂嵴水平腹直肌外缘取手术切口，并置入操作器械。先离断肠系膜下动脉、静脉，同时逐层分离直肠系膜以游离直肠，确定肿瘤位置后用腔内线型切割吻合器、保护套等于近端直肠距肿瘤约8 cm处离断肠道，取出肿瘤组织，缝合直肠切口段，最后经麦氏点穿刺于吻合切口放置引流管。传统组行传统开腹手术，根据具体肿瘤位置选取中上腹或中下腹正切口，取出肿瘤组织等具体步骤同腹腔镜组。

1.3 观察指标

所有患者均分别于术前、术后1天清晨空腹时抽取肘部外周静脉血6 ml。将采集的血液标本均分为两等份后注入含有0.3 ml柠檬酸钠的1号、2号试管中。1号试管立即检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）等凝血指标及D-二聚体（D-dimer，D-D）指标，2号试管应用低温离心机，并于4℃以2500 r/min离心15 min，提取血浆，置于-80℃的低温冰箱保存，进行检测前需于室温下解冻，再以3000 r/min离心10 min，分离上清液。检测方法：D-D采用免疫比浊法；PT、APTT及TT均应用全自动血凝仪；内皮素-1（endothelin-1，ET-1）采用放射免疫（radio immunoassay，RIA）法；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、凝血调节蛋白（thrombomodulin，TM）、重组凝血酶原片段1+2（recombinant prothrombin fragment1+2，F1+2）、蛋白C（protein C，Pro-C）采用酶联免疫吸附试验法。于术前、术后1天、术后5天、术后10天及术后20天检测血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，有序分类变量比较采用秩和检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后高凝状态指标的比较

术前传统组与腹腔镜组患者D-D、F1+2、Pro-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1天，传统组与腹腔镜组患者D-D、Pro-C、F1+2水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1天，腹腔镜组患者D-D、F1+2水平均高于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组与传统组患者Pro-C水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表2 两组患者术前、术后高凝状态指标的比较（±s）

表2 两组患者术前、术后高凝状态指标的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与传统组术后1天比较，P＜0.05

指标D-D（μg/L）F1+2（nmol/L）Pro-C（mg/L）术前术后1天术前术后1天术前术后1天276.47±178.67 1042.84±752.45a 0.63±0.28 1.29±0.23a 3.16±0.39 4.12±0.40a 282.31±167.62 1291.08±818.26a b 0.59±0.27 1.48±0.24a b 3.14±0.42 4.20±0.36a时间传统组（n=76）腹腔镜组（n=84）

2.2 术前、术后凝血功能指标的比较

术前、术后1天，两组患者PT、APTT、TT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术前、术后的凝血功能指标（s，±s）

表3 两组患者术前、术后的凝血功能指标（s，±s）

指标PT 术前术后1天术前术后1天术前术后1天APTT TT 10.97±1.31 10.85±1.18 29.17±2.45 29.53±2.46 16.69±1.07 16.96±1.29 10.93±1.14 11.05±1.02 28.97±2.37 30.48±3.99 17.01±1.05 17.45±2.31时间传统组（n=76）腹腔镜组（n=84）

2.3 VEGF 水平的比较

术前，两组患者VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者VEGF水平均高于本组术前，且随着术后时间延长，不断升高。术后1、5、10、20天，腹腔镜组患者VEGF水平均低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术前、术后VEGF水平的比较

2.4 血管内皮损伤相关指标的比较

术前、术后1天，两组患者ET-1、vWF、TM水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1天，两组患者ET-1、vWF、TM水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术前、术后血管内皮损伤相关指标的比较（±s）

表5 两组患者术前、术后血管内皮损伤相关指标的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标ET-1（pg/L）vWF（%）TM（ng/ml）术前术后1天术前术后1天术前术后1天52.31±7.42 73.87±8.42*104.35±12.53 136.67±17.28*23.31±2.24 39.91±5.34*53.10±6.74 73.46±7.25*105.62±11.37 139.54±11.81*23.43±2.38 41.07±5.46*时间传统组（n=76）腹腔镜组（n=84）

3 讨论

直肠癌是发病于直肠黏膜上皮和腺体的恶性肿瘤，主要治疗手段是遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则[7]行直肠癌根治术。静脉血栓是直肠癌根治术常见并发症之一，主要基于术后血液高凝状态、血管静脉壁损伤等情况发生，且早期无明显临床症状。临床研究发现，绝大多数直肠癌术后并发静脉血栓的患者致残率高，后遗症较难治愈，甚至导致患者死亡。根据2015年中国临床肿瘤学会发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015版）》[8]中相关内容可知，观察肿瘤患者术后高凝状态和内皮损伤情况，对预防术后静脉血栓具有重大意义。

临床相关研究表明，D-D、F1+2在血浆中有较高水平，在识别、筛查恶性肿瘤患者是否并发静脉血栓方面具有重大参考价值[9]。Pro-C作为一种抗凝蛋白，是蛋白C系统的重要组成部分，可在循环抗血栓形成过程中发挥调节作用。本研究结果中，术后两组上述指标均与本组术前水平差异显著；其中术后组间比较，腹腔镜组D-D、F1+2水平高于传统组，而腹腔镜组Pro-C水平略高于传统组，但差异无统计学意义。这与王辉等[10]研究结果相近，综合提示了腹腔镜直肠癌手术和开腹直肠癌手术均会对血管内皮细胞造成损伤，且腹腔镜直肠癌手术对细胞的损伤程度更严重，进而导致机体凝血纤溶系统活化。这是因为行腹腔镜直肠癌手术需通过建立CO2气腹扩大手术空间，术中需长时间在气腹状态下进行操作，而CO2气腹会对血管壁造成一定损伤，暴露血管内皮，进而导致机体凝血系统进一步激活，最终影响D-D、F1+2、Pro-C水平。Sen等[11]相关研究认为CO2气腹在术中影响患者的凝血功能，进而导致机体纤溶系统功能受到一定抑制，这与本研究结论一致。绝大多数直肠癌患者的血液呈高凝状态，主要是因患者凝血功能受到影响。多项临床实践总结可知PT可用于检测外源性凝血系统，TT可用于检测血液循环中抗凝血物质是否过量，而APTT主要用于检测内源性凝血系统，其正常范围是32～43 s，如较参考值延长10 s，则提示内源性凝血出现异常[12-13]。因此，三项指标水平变化情况可间接反映机体的凝血纤溶变化情况，本研究结果中，术前、术后1天，两组患者PT、APTT、TT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这说明腹腔镜手术与开腹手术在影响机体凝血纤溶变化方面无差异。

VEGF是调节血管形成的有效因子之一，能诱导新生血管生成，在促进胶原沉积的同时，也刺激上皮形成，有助于术后手术切口迅速愈合。然而Ikeda等[14]研究发现，血浆中VEGF也可诱导肿瘤血管生成，一定程度上与恶性肿瘤的生长、浸润及转移关系密切。本研究结果中，两组患者术后VEGF水平均高于本组术前，且随着术后时间的延长，逐渐升高。这是因为在机体受到手术创伤时，自身发挥机体修复作用，进而导致术后患者血浆中VEGF水平升高。术后1、5、10、20天，腹腔镜组患者血浆VEGF水平均低于传统组，这是因为相较于传统开腹术，腹腔镜下直肠癌根治术手术切口较小，对机体造成的创伤和刺激程度相对较小。而传统开腹术则为了充分暴露术野需用力牵拉、挤压手术切口，在进入患者腹腔后加重手术创伤，刺激机体迅速生成大量VEGF。但是术后患者血浆中的高水平VEGF，也会为肿瘤细胞的转移和复发提供营养基础，最终不利于患者手术预后情况。

此外，本研究结果显示，术前、术后1天，两组患者ET-1、vWF、TM水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1天，两组患者ET-1、vWF、TM水平均高于本组术前。ET-1、vWF、TM可综合反映机体血管内皮细胞的损伤情况，本研究结果说明腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌手术均严重影响血管内皮细胞，引起术后血管内皮损伤相关指标水平的升高。ET-1是一种来源于血管内皮细胞的由氨基酸残基组成的活性肽，正常生理状态下，机体内ET-1合成和释放量较低，而内皮损伤后，可明显影响ET-1的合成和释放水平。vWF是一种内皮细胞内的多聚糖蛋白，由内皮细胞合成，当内皮细胞损伤受刺激时，会增加血浆释放量。而TM则是血管内皮细胞膜表面的一类跨膜糖蛋白，可作为一种发挥生物学效应的凝血酶受体，血管内皮细胞受损后，会影响TM的分泌，且血浆中释放量高。开腹手术能直接导致机体神经及肌肉受损，而腹腔镜手术的气腹条件会导致腹内压增高，以上情况均会导致血管内皮细胞出现撕裂损伤，进而ET-1、vWF、TM被过量释放入血浆中。然而邹浩[15]有关腹腔镜结直肠癌根治术对血管内皮细胞损伤以及机体凝血-纤溶系统影响的研究中认为，由于腹腔镜术中患者取头低足高位可促进患者下肢血液的回流，一定程度上减轻机体应激程度，最终可降低对凝血纤溶系统的影响。同时腹腔镜虽初期损伤更为严重，但此类气腹导致的血管内皮细胞损伤可快速恢复，而开腹手术的损伤则较慢或难以恢复。可能是由于本次研究对象样本量较小，且研究时间不足，仍需扩大样本量、延长研究时间等进一步证实。

综上所述，相较于传统开腹直肠癌手术，行腹腔镜下直肠癌手术患者术后血液呈高凝状态，内皮细胞一定程度受到损伤。