内镜超声检查及相关技术在胰腺癌诊治的应用

薛美琳 综述 陈 皓 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，总体5年生存率＜6%［1］。根治性手术是治疗胰腺癌的主要手段，可显著提高病人生存率［2］。因此，早期发现胰腺癌对于手术治疗至关重要。目前胰腺成像技术主要有超声、CT、MRI、正电子发射断层扫描 (positron emission tomography,PET)和内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)。其中，EUS及相关技术在胰腺癌诊断及治疗中的应用日趋成熟。本文综述EUS及其相关技术在胰腺癌诊治中的作用。

胰腺癌的诊断与鉴别诊断

传统的超声检查虽操作简便、廉价、无损伤、无放射性，但其视野偏小，且病人脂肪分布、肠充气量及操作者技术等因素影响大，应用受到限制。有研究显示，超声检查对胰腺癌诊断的灵敏度和特异度分别为75%～89%和90%～99%［3］。其诊断灵敏度与多排螺旋CT的差异无统计学意义［4］。然而，在另一项纳入203例胰腺癌的研究中，超声诊断符合率为65%［5］。由此可见经腹超声检查诊断胰腺癌的准确性存在争议。

EUS则可很好显示胰腺的高分辨率图像，对直径＜3 cm的肿瘤检测尤其准确［6］，已成为检测胰腺局灶性病变最准确的方法之一。EUS对于胰腺癌、胰腺囊性病灶、胰腺内分泌肿瘤等的鉴别诊断有重要意义。胰腺癌的典型超声检查可显示胰头部肿块引起近端胆管胰管阻塞、远端扩张所形成的双管征。带有多普勒探头的EUS检查可显示胰腺癌较差的血供。对于胰腺囊性病变，尤其直径＜2 cm的病变，EUS检测的能力显著优于CT检查(83%比33%)［7］。对于鉴别导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)和浆液性囊腺瘤、黏液性囊性瘤等良性肿瘤很重要的主胰管显像，EUS与MRI检查效果相近［8］。在胰腺内分泌肿瘤定位上，荟萃分析显示 EUS 比 MRI检查更灵敏(80%比 66%)［9］。

随着EUS检查的推广应用，与其相关的新兴技术在胰腺癌的诊断与鉴别诊断中显示明显的优越性，这些技术包括弹性成像技术、对比增强超声内镜(contrast-enhanced endoscopic ultrasound,CE-EUS)、内镜超声引导细针穿刺活检(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,EUSFNA)等。

EUS弹性成像是通过组织弹性系数量化和可视化，再进行组织弹性比较以鉴别组织性质的新兴成像技术。因大多数胰腺癌组织质地较坚硬，声像表现显示弹性较小，而良性病变则相反。荟萃分析显示，EUS弹性成像鉴别良性与恶性胰腺肿块的灵敏度和特异度分别为95%和69%［10］。

CE-EUS在诊断中采用注射造影剂来观察胰腺组织血流变化，可显示胰腺实质灌注和微血管分布，评估附壁结节、囊壁和隔膜的血管情况。一项荟萃分析结果显示CEEUS检查在鉴别诊断中的优势，诊断炎性肿块的灵敏度和特异度分别为93%和88%［11］。对于胰腺IPMN中附壁结节的诊断，CE-EUS检查也发挥重要作用。Ohno等［12］根据血流将附壁结节分为4种类型：Ⅰ型低乳头状结节，Ⅱ型息肉状结节，Ⅲ型乳头状结节，Ⅳ型侵袭性结节。Ⅲ型和Ⅳ型的肿瘤恶性可能大(灵敏度60%，特异度92.9%，准确度75.9%)。

除精确的图像，EUS检查还可用于从疑似病变中获得具有高诊断价值的组织标本。EUS检查引导组织采集，可定性与定量地分析样品中潜在的分子标志，为胰腺癌的分子分型诊断提供有力支持。EUS-FNA可提取足量的RNA，进行实时定量聚合酶链反应、广谱小卫星丢失、KRAS基因点突变和错配切除修复基因分析等分子检测。相比于其他胰腺癌检测手段，其具有更高的灵敏度(75%～98%)、特异度(71%～100%)、阳性预测值(96%～100%)、阴性预测值(33%～85%)和准确率(79%～98%)［13-15］。 同样，EUS-FNA 检查对于鉴别胰腺转移性与原发病变亦呈高灵敏度(84.9%)、特异度(100%)和准确率(98.8%)［16］。 EUS-FNA 检查也应用于胰腺肿瘤囊液分析。一项对62例胰腺囊肿病人术前囊液癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平检测的研究发现，手术治疗组的CEA平均水平(7 760 ng/mL)远高于稳定病变组(184.7 ng/mL)或囊肿增大组(361.1 ng/mL)［17］。 对囊液 CEA水平的评估可用于是否手术的决策及非手术治疗病人的随访。对于胰腺内分泌肿瘤的鉴别诊断，EUS-FNA也发挥重要作用。EUS-FNA对胰腺神经内分泌肿瘤诊断正确率达90.1%［18］。另一项胰岛素瘤的研究显示其诊断正确率为80%［19］。对胰腺囊性神经内分泌肿瘤的研究表明，FNA的细胞学检查是术前确诊胰腺囊性神经内分泌肿瘤最准确的方法［20］。因此，有学者将EUS-FNA作为诊断胰腺病变的金 标 准［21］。

胰腺癌术前评估

目前，仅10%～15%的胰腺癌病人有手术切除机会［21］。评估胰腺癌的可切除性对治疗方案的选择至关重要。

术前对胰腺癌的准确临床分期可帮助判断肿瘤是否能切除。传统超声检查对胰腺癌的分期有一定指导作用。超声检查在肿瘤T分期中的诊断准确率较高(T1、T2、T3和T4分别为94.1%、95.7%、85.4%和81.7%)，而在淋巴结转移和肿瘤的可切除评估的准确率则较低(66.1%和74.8%)［22］。

与超声检查相比，EUS检查提高了胰腺癌临床分期准确率，有助于确定肿瘤的可切除性和切除范围。一项荟萃分析显示，EUS检查对胰腺癌淋巴结分期、血管侵犯和可切除性的灵敏度分别为69%、85%和90%，而其特异度分别为81%、91%和 86%［23］。与 CT 检查相比，EUS 检查在淋巴结分期、血管侵犯和肿瘤可切除性评估方面无明显差异，而在肿瘤T分期和鉴别肿瘤是否侵犯脾门血管方面显示优越性［24］。

对于其他影像学检查确定的不可切除胰腺癌，通过EUS检查分析肿瘤质地，则可让手术医师重新判断肿瘤的可切除性。一项荟萃分析研究表明，在经过新辅助治疗后，EUS弹性成像中显示出肿瘤僵硬度显著降低，可能是肿瘤对新辅助治疗的反应和可切除性的潜在提示［25］。内镜与腹腔镜超声联合检查 (endoscopic and laparoscopic ultrasonography,EUS-LUS)对于鉴别不可切除的胰腺癌优于CT联合超声、腹腔镜探查和 EUS 检查［26］。

虽然各种影像学检查方法的应用对胰腺癌术前临床分期的准确率较以前有所提高，但仍有约10%的病例需剖腹探查后才确认肿瘤无法切除［27］。为减少不必要的开腹，诊断性腹腔镜探查(diagnostic laparoscopy,DL)与腹腔镜超声检查(laparoscopic ultrasonography,LUS)的结合在过去20年里取得一定临床研究结果。一项包括胰腺癌、胃癌等上消化道恶性肿瘤的研究显示，EUS-LUS检查确定了超过90%的局部不可切除或转移性肿瘤，从而将剖腹探查手术的数量减少至4%以下［28］，大大提高肿瘤可切除性评估的准确率。对于胰腺内分泌肿瘤，在LUS引导下行腔镜切除可提高肿瘤切除的可靠性［29］。但对于可切除的胰头癌，不建议在分期腹腔镜探查中常规采用LUS技术，因后者灵敏度仅30%，还可能遗漏肝转移病灶［30］。总之，当强烈怀疑原发肿瘤不可切除、肝脏转移、存在腹水或腹膜结节时，可采用DL结合LUS检查以减少不必要的剖腹探查［31］。

EUS检查及相关技术的其他应用

一、预测预后

基于EUS-LUS的分期方法可提升预测胰腺癌病人术后生存的能力。如EUS-LUS检查显示手术为R0切除，则病人可能长期生存。相反，R1切除的病人生存率则非常低［32］。

二、与EUS检查相关的介入手术和缓减症状手术

EUS引导的手术包括EUS-FNA、胰液收集引流、腹腔神经丛神经松解和阻滞、胆道引流、胆囊引流、胰管引流、腹腔和盆腔脓肿引流［33］。新兴的介入手术包括EUS引导的肿瘤消融、血管介入、抗肿瘤药物递送治疗和近距离放疗、吻合重建以及EUS引导的肝脏活检和门静脉压力测量［33］。

三、放射性核素的术中植入

早期的放射性核素植入治疗在手术直视下进行，超声的发展为植入位置的确定提供新的方法。在EUS引导下术中植入125I粒子是利用术中超声探测肿瘤大小，确定进针的方向和范围，插入粒子针。125I植入治疗很大程度上可缓解疼痛，对胰腺癌起到局部控制及延长Ⅱ期、Ⅲ期病人生存期的作 用［34］。

四、预测术后胰漏

胰漏是胰腺癌术后常见的并发症，发生率为5%～22%。胰腺质地是预测胰漏的主要因素之一。声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse，ARFI)是一种对组织弹性进行检测及评价的新技术，其通过检测剪切波传播进行组织弹性模量估计。术前ARFI可提供关于胰腺弹性性质的高质量信息［35］，有助于术后胰漏的预测。

五、复发检测

胰腺癌术后3种常见的复发模式是肝转移、腹膜播散和淋巴结、软组织局部复发。EUS检查可用于检测残余胰腺中早期CT检测不到的小肿瘤，EUS-FNA还可用于肿瘤性质的鉴别。一项日本的研究显示，CT检查对残余胰腺复发的8例病人仅检出5例，而EUS检查可全部检出［36］。EUS检查可作为胰腺癌术后复发的检测手段之一。

六、新兴的非手术治疗

对于不可切除的胰腺癌，传统治疗方法主要包括放、化疗及姑息治疗。然而，这些方法在延长胰腺癌病人的生存期方面效果尚欠佳。各种内镜相关治疗技术 (EUS引导的消融、细针滴注抗肿瘤药物、立体定向放射、基准标记放置和近距离放疗等)则可能对晚期胰腺癌病人有所裨益。有研究表明，不可切除胰腺癌病人可很好耐受EUS引导的激光消融治疗［37］，原发肿瘤中肿瘤细胞明显减少。另一项研究证实EUS引导的细针注射吉西他滨对晚期胰腺癌病人治疗的可行性、安全性和潜在疗效［38］。这些新兴的治疗手段为治疗晚期胰腺癌提供更多选择。

结 语

胰腺癌早期发现困难，治疗方法有限。手术可能是治愈胰腺癌的唯一方法。EUS检查及其相关技术应用于胰腺癌诊断、鉴别诊断、临床分期、术前评估及术后各项检测，为提高胰腺癌的早期诊断率、选择合适的手术方式、安排术后处理及随访提供可靠手段和新思路。