六味地黄丸在《未刻本叶氏医案》中的应用探析

林志豪 黄硕

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

叶桂，字天士，江苏苏州人，清代著名医家，被誉为“国医手”“天医星”[1]。叶氏毕生忙于诊务，故著作遗留甚少，幸门人及后裔辑其医论医案，才使《温热论》《临证指南医案》《叶案存真》《未刻本叶氏医案》等著作得以问世。其中《未刻本叶氏医案》出于叶氏门人周仲升临证抄录，处方精炼，用药微妙。程门雪先生对其进行校点时，感叹此书为“未经修饰”之“浑金璞玉”[2]。

1 六味地黄丸的由来

六味地黄丸由北宋儿科医家钱乙所创，载于《小儿药证直诀》，化裁自张仲景的金匮肾气丸。该方去金匮肾气丸桂附之辛燥，存六味之柔润，变温阳之方为益阴之剂，以适应小儿阳常有余、阴常不足的生理特征。后世常将其作为滋阴补髓之方。《方剂学》中将其列为补阴剂，多用于肾阴不足之腰膝酸软、头晕耳鸣等症。方中重用熟地黄为君药，填精益髓，滋养肾阴。臣以山萸肉补养肝肾，涩精止遗；山药脾肾双补，固先后天之本。君臣相伍，三阴并补。佐以泽泻利湿泄浊，以防熟地之滋腻；丹皮清泄龙雷之火，并制萸肉之温涩；茯苓淡渗利湿，配山药补脾以助健运。此三药合用，三泻共施。全方补泄兼施，泻浊与生精并行，降火与养阴共用，滋补肾阴而降相火[3]。如见肝肾阴虚、虚火上炎之证，加黄柏、知母以滋阴泻火，即为知柏地黄丸；如见肾阳不足、化气失司之证，加附、桂以温肾助阳，鼓舞肾气，即为金匮肾气丸；如见肝肾阴虚、双目干涩之证，加枸杞、菊花以清肝明目，即为杞菊地黄丸；如见肺肾两虚、水不生金之证，加五味子以收敛肺气，益气生津，即为都气丸。

2 六味地黄丸在《未刻本叶氏医案》中使用的病症

在《未刻本叶氏医案》中，叶氏广泛运用地黄丸治疗多种疾病，特别对于久病，其常投地黄丸填补真阴，即所谓“无暇理病，存体为要”，这是叶氏治疗疾病的一贯思想。其统计频数、频率如表1所示。《未刻本叶氏医案》中有医案1181条，疾病70余种。六味地黄丸在其中运用39次，在咳嗽病中运用最多，其后依次为咳血、眩晕、哮喘、下利、心悸、浮肿、腹胀、头重头蒙、口齿痛、肢麻、呕吐呃逆、自汗盗汗、噎嗝、耳病、失血、瘅胀、腰痛等疾病。

表1 各门类疾病应用六味地黄丸频数统计表

在叶氏医案中，六味地黄丸治咳嗽病的使用频次为15，占比为38.46%，可见叶氏善于用六味地黄丸治疗咳嗽。叶氏不执方治病，治病必求于本，对于久咳所致之内脏虚损尤为重视。在这15则病案中，大多可见“劳嗽久嗽”“少阴不纳”“两尺空大”等词。观“坎”卦之中夹一阳爻，即寓阴中有阳乃生，故肾水之中亦藏一阳，但若水亏则其中一阳上越发病为火，即《素问·经脉别论》所云“厥喘虚气逆，是阴不足阳有余也”。故病久伤阴，或素体阴亏，致水竭于下，龙火升腾，逆灼肺金，肺金受邪则见咳逆作声诸症。叶氏临证常“无暇理病”，即不采用燥湿化痰之法，而以滋肾育阴为先，肾水既充，阴火归海。遇咳嗽病而见痰多时，叶氏不避六味地黄丸之滋腻，重以地黄填精，茯苓、泽泻利水，既可引浊阴下行，又能燥脾清肺。《素问·咳论》云“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，肾阳虚则水泛为痰，肾阴虚则相火刑金，叶氏认为，此类“肾咳”，应投以六味地黄丸，滋育下焦，相火归原，咳嗽可安。故临床对于此类肾阴虚咳嗽的治疗，须四诊合参以辨虚实，切不可一味燥湿化痰，可借鉴叶氏滋育肾阴以止咳化痰之法。

治疗少阴亏虚、厥阳上逆之咳血，六味地黄丸三补三泻，开合并济。肺为水之上源，肾者主水，肾水充足则金水相生，故肺中虚火不炽；且养肝阴泻肝火，则木不伐金，肺气亦得平，因而不必见嗽止嗽、见血止血，而是壮水之主，以制阳光，此叶氏治疗咳血之经验。治疗咳血、哮喘、眩晕，多顾及下焦水亏，叶氏常以六味地黄丸加减填补下焦，滋补肝肾。诊治下利、食下便溏等证时，叶氏无惧六味之滋腻，而以地黄丸滋补真阴，盖真阴乃人生之根蒂，天一生水，人之根气全在肾水，肾水充沛则命火自用，相通君火，熏蒸脾胃[4]，此亦《素问·评热病论篇》之“谷气生于精”之意。在失血、口齿痛、心悸、头重头蒙、浮肿、肢麻、呕吐呃逆、自汗盗汗、噎嗝、耳病、腹胀、瘅胀、腰痛等疾病中叶氏均以六味地黄丸滋育下焦，以防厥阳上扰。

3 六味地黄丸在《未刻本叶氏医案》中的药物加减

叶氏运用六味地黄丸不拘泥古方，用方灵巧，善于化裁，择药精炼。在运用六味丸加减的条文中，笔者统计其加减频数最高的前8味药材，如表2所示。其中频次最高者为酸温之五味子，使用占比达38.5%；其次为辛热之肉桂，使用占比为35.9%；其后依次为咸平之牡蛎、苦酸平之牛膝、辛热之附子、甘平之川石斛、甘寒之车前子、甘平之莲子。

叶氏对于五味子的使用多分布在咳嗽、咳血、哮喘等肺系疾病中。《本草经解》谓五味子：“气温，味酸，无毒。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”[5]16故叶氏在“气逆”“气急”“冲气不纳”“溺频”“汗多汗泄”等症状中均用五味子，滋肾脏不足之水以敛阴，收肺藏耗散之金以益气。《素问·咳论》云“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”，故见溺频，久伤肾阴，叶氏以五味子入肾经且气温，敛阴益气；脉气流经，经气归于肺，肺气不固，则津气外泄，可见汗多汗泄，久伤肺气，故以五味子敛肺益气。但咳嗽中亦见四条未用五味子，分别为34条、87条、373条、787条未使用。细细观之，34条中含浊阴僭逆，87条中含音嘶、痰多，373条中含腹膨，此3条皆应下焦浊阴上泛，或为涎痰，或为腹水，若用五味子收敛浊阴，是为不妥，易致水饮内停；787条为暑热趁虚内陷，故亦不用五味子，恐其敛邪。

《本草经解》谓肉桂“气大热，味甘辛”“利肝肺气，心腹寒热冷疾”“止烦”[5]70。叶氏加用肉桂，大致可分3种情况:少阴水亏火炽，下焦阴邪上泛，中焦食少不运。少阴空虚，阳浮不纳，燥热上扰，可见心悸不寐。叶氏用肉桂入肾经，引火归元，则燥热可平。肾主五液，肾阳不足，浊阴僭逆，则见形羸肿满、神智冒昧、头旋形寒诸症时，以肉桂益火之源，则阴翳可散。肾阳匮乏，火不暖土，易致寒湿困于脾土，中焦失运，则见肿满、大便溏泻、食下少运等症，正如《素问·阴阳别论》所云“多阴少阳曰石水，少腹肿”，故以肉桂助火，火能生土，熏蒸脾胃，取“辛可散湿，热可祛寒”之意，常在“肿满”“溏泻”患者中使用。故肉桂不仅为温肾阳之药，在此还是暖脾祛湿之妙药。875条“饮冷伤阳，下体怯冷，气逆咳血，法宜温纳，桂七味丸”，在此处虽有咳血，叶氏亦用桂七味丸温纳浮阳，只因其下体怯冷，阳气被冷食所伤，若不顾阳气，一味凉血止血，恐血止人亡。247条“久嗽，失音咽痛，火升足冷，属少阴不潜耳”，在此条中叶氏不避失音咽痛，仍用肉桂引火下行。综上二条可看出，叶氏治病秉持“无暇理病，存体为要”的治疗思想，重视人体阴精与阳气的留存。此处叶氏顾护命火，救阳如救火。对于此类上热下寒之病证，叶氏常运用肉桂导火下行，而鲜用栀子、黄柏等清热伤阳之品。

表2 六味地黄丸加减药物前8位频数统计表

牡蛎在条文中出现的频次为9次，占比为23.1%。《本草经解》谓牡蛎“气平微寒，味咸”，主“惊恚怒气”[5]120。叶氏多在“阳浮”“阳不宁静”处运用牡蛎，以其平肝潜阳之功效，治疗厥阳上扰之头晕、耳鸣等。牛膝出现8次，占比为20.5%。《本草经解》谓牛膝“气平，味苦酸”，“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不能屈伸”[5]14。叶氏多在“浮肿”“肿满”处运用牛膝，取其下行之性，且在利尿消肿之时兼补肝肾。在使用六味地黄丸时，叶氏常将车前子与牛膝一道配伍，加强利水道、除湿痹之效。治疗阴虚阳厥之病家，叶氏喜加甘平之川石斛，《本草经解》谓之“气降味和，阴也”[5]21，故可强阴益精，制厥阳上亢之性，以防伤中。

4 叶氏运用六味地黄丸之特点

4.1 谨守病机，异病同治 叶氏运用六味地黄丸，重视内在病机，异病同治，以此一方治疗多病。观叶氏运用六味地黄丸的39则病例，其运用范围广泛，与今颇异。现今多用六味地黄丸治疗肾阴亏虚之头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精盗汗、骨蒸潮热等。而叶氏将六味地黄丸推广运用于咳嗽、咳血等呼吸系统疾病，以及下利、水肿等水液代谢失常性疾病，其关键在于其认识到肾为水火之宅、肾主水的生理特征，肾阴不足引发厥阳上逆，客于肺则为咳，客于心则心悸不寐；阴损及阳，则下焦逆冷，浊阴僭逆，发为水肿或瘅胀，抑或火不暖土，中焦失煦。叶氏谨守病机，各司其属，故能用活此方。

4.2 不避滋腻，治病求本 叶氏运用六味地黄丸，常无暇理病，存体为要。无暇理病，指无暇顾护疾病的每个症状，切忌顾此失彼，因小失大；存体为要，意即顾护阴阳，治病求本[6]。对于痰多之久咳，叶氏深谙病机，认为“精气内损，非泛常治咳消痰所可投”，对于此等久咳，即使痰多，也不避熟地之滋腻，而投六味地黄丸，以熟地填补精气，山药、茯苓顾护中州以资脾运化，无消痰之剂而能治痰多之疾。《未刻本叶氏医案》中含有大量运用六味地黄丸治疗咳血、久咳、哮喘的病例，这告诫我们切不可一看到咳嗽痰多、哮喘气逆，就“粗工凶凶，以为可攻”，一味燥湿化痰、发汗平喘，损及病家津液，最终“标本不得，亡神失国”。叶氏治疗下利亦是如此，内经虽云“湿盛则濡泻”，但叶氏考虑到久泻之后的阴液亏损，需知“阴阳虚肠澼死”，“精不足者，补之以味”，故其以六味地黄丸急救存阴，叶氏治病求本、存体为要的治疗思想值得深入学习研究。

4.3 水火共济，善调阴阳 叶氏治病重视水火共济，擅长调理阴阳。此特点从叶氏运用六味地黄丸中均可见到。比如叶氏以滋阴法治疗下利之“食下便溏”（528），叶氏始终以填精益髓为要。《素问·评热病论篇》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”胃能腐熟水谷，不仅依靠胃火，肾阳亦在其中充当重要作用。因肾藏水火，下焦阴精充足，则肾阳得以潜藏，火能暖土，则脾胃亦得健运。故精气足则腐熟水谷，之后水谷精微经肺输布，则化为汗，汗中亦有精气，此即谷生于精。汗是如此，人体其他津液亦同理。此案叶氏滋阴以求阳，用意深远。又如心悸（23）一案中，叶氏运用桂七味汤加牡蛎治疗，其总属下焦真阴亏虚，厥阳上浮化风，遇心火则炽，心火亢盛，心肾不交，而见心悸不寐。《素问·脏气法时论》云“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之”，叶氏灵活运用内经五脏补泻，以牡蛎之咸平心火，益肾水，故水火互济，心肾相交，心火不炽，肾水得滋，厥阳得潜，则病可愈；运用肉桂引火下行，亦即“甚者从之”之意。叶氏以多种治法调和人体阴阳，其经验值得研究学习。

5 病案赏析

5.1 咳嗽案 《未刻本叶氏医案》第87条云：“咳嗽、音嘶，痰多。熟地、牡蛎、丹皮、山药、茯苓、川斛、泽泻、牛膝。”此案中虽有咳嗽痰多，但叶氏却不用半夏、苍术、厚朴、陈皮等燥湿化痰药物，而是运用熟地、川斛，以此滋肾育阴，同时以茯苓、泽泻、牛膝等引浊液下行。此案体现了叶氏“无暇理病，存体为要”的思想。故久咳阴液耗伤，并非一概关注咳痰多少，需结合色脉。对肾阴干涸之久咳，若运用燥湿化痰药，恐更伤脾肾阴液，厥阳上扰，叶氏此中顾护真阴、泻浊导行之法门，值得细细玩味。

5.2 泄泻案 《未刻本叶氏医案》第528条云：“脉长弦数，阴亏阳不宁静，食下便溏，亦肾为胃之关之义。六味汤去萸加牡蛎。”《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肾开窍于二阴，司二便，开阖不利，水饮停留于肠道，则便溏。而脉长弦数，是下焦阴亏无以制阳，厥阳上越发为病，下焦命门失煦，中焦火不暖土，故中州失调，此为“肾为胃之关”之意。故叶氏治之以摄阴，以六味地黄丸滋阴，牡蛎潜阳。厥阳得潜，命火归元，熏蒸脾土，则中土自安。山茱萸温性恐助厥阳，故去之。叶氏治疗食下便溏亦用滋阴法，盖视真阴为人身之根蒂，谷生于精，阴精既充，土气自厚也[7]。

6 结语

叶天士巧用六味地黄丸治疗咳嗽、咳血、下利、水肿等杂病。对于病机为下焦阴亏、厥阳上扰之杂病，叶氏皆以六味地黄丸作为底方加减进行治疗，其临床适应症以虚损病为主。叶氏遇咳嗽痰多、便溏水肿亦用育阴之剂，不避地黄之滋腻；逢阳亢咳血、心悸不寐仍投温阳之品，无惧桂附之辛热。他秉持“无暇理病，存体为要”之主导思想，对于病机的认识深刻准确。综上所述可知，在《未刻本叶氏医案》中，叶天士对六味地黄丸具有深刻的理解及独特的应用。通过探究叶氏使用六味地黄丸的经验，亦能对现代中医临床有所启发。