我院2018 年门诊中药饮片处方点评与用药分析

李国英 陈 良 刘 军

1.新疆医科大学第二附属医院药学部，新疆乌鲁木齐 830063；2.新疆医科大学附属中医医院药学部，新疆乌鲁木齐 830000

中药处方是医生对患者进行诊治后开出的供中药房进行调剂的书面文书，具有法律约束力[1]，也是中医辨证论治的重要书面记录和凭证。中药处方点评工作是中药临床药学的核心，是保证中医临床用药安全、有效、经济的重要保证[2-3]。中药处方的合理与否将直接影响到中药的临床疗效，目前中药饮片处方的开具和中药饮片的使用仍然存在一些不规范现象[4-6]。为进一步规范中药处方的书写，促进临床合理用药，本文通过对新疆医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）药学部2018 年门诊中药饮片处方进行点评分析，旨在为规范中药饮片处方及临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院药学部2018 年1～12 月门诊开具的中药饮片处方，根据处方的先后顺序编号，采用随机数字表法[7]从每月所有的门诊中药饮片处方中抽取100 张，共计1200 张进行点评。

1.2 方法

按照《中华人民共和国药典》（以下简称“《中国药典》”）2015 版一部[8]、《中国药典临床用药须知》2010版中药饮片卷[9]、《中药处方格式及书写规范》[10]、《处方管理办法》[11]、《医院处方点评管理规范（试行）》[12]等相关标准进行处方点评，筛查出不合理处方，将数据录入Excel 程序中进行统计分析。

2 结果

2.1 处方科室分布

中药饮片使用较多的科室主要分布在中医科，占50.92%，康复理疗科占19.83%，骨科占10.58%，以上3 个科室处方占抽取总处方数的81.33%。见表1。

表1 抽查处方科室分布

2.2 患者年龄分布

患者年龄主要分布在2～90 岁，平均58.6 岁。见表2。

表2 患者年龄分布

2.3 不合理中药饮片处方类型

在1200 张门诊处方中，发现不合理处方227 张，占审核总处方的18.92%，其中比例最大的为书写不规范，占不合理处方的56.39%，临床诊断不规范占36.12%，使用方法错误占7.49%。见表3。

2.4 处方用药味数统计

调查发现，单张处方药味分布在1～34 味，用药10 味以上的处方占77.5%，11～20 味的处方数量最多，占47.25%，其次是21～30 味，占25.33%。见表4。

2.5 处方用药剂量分布

在抽查处方中，单张处方剂量≤50 g 的处方数仅占9.33%，单张剂量＞200 g 的处方数达到19.25%，多为7 帖用量。见表5。

2.6 有毒中药饮片超剂量使用情况

在抽查的处方中有196 张使用毒性饮片，占16.33%，且部分处方存在超剂量使用的现象，超剂量频次达到37 次。见表6。

表3 不合理中药饮片处方类型

表4 中药饮片处方用药味数统计

表5 单张处方剂量统计

表6 毒性饮片使用情况统计

2.7 其他不合理现象

从不合理处方中发现，医生所开具的中药药名与《中国药典》规定的药名不一致。见表7。

表7 法定药名与不规范药名对照

3 讨论

我院是一家三级甲等综合性教学医院，调查抽取的中药饮片处方覆盖了我院多个科室，主要分布在中医科、康复理疗科、骨科等，其中中医科占据较大比例。对处方的疾病诊断进行了分析，结果可见，我院的中药饮片主要集中应用于慢性疾病、骨科疾病等常见适用于中医药治疗的疾病。本研究发现，服用中药饮片的主要人群为老年人，占抽取总人数的50.17%，说明老年人更愿意接受中国传统中医药。通过对我院门诊中药饮片的处方进行点评与用药分析，发现我院中药饮片用药情况基本合理，但也存在着不合理现象，主要表现为临床诊断不规范、书写不规范、使用方法错误、用药味数偏多、用药剂量偏大、毒性中药使用不合理等几种现象。

3.1 临床诊断填写不规范

临床诊断不规范占不合理处方的36.12%，包括①临床诊断缺失，实际应用中多因医生录入时疏忽，加之缺乏责任心导致遗漏填写具体诊断，以后应加强重视，督促医生补充诊断内容。②病名不规范，部分医生在诊疗过程中多采用西医的思维模式，忽略了中医辨证论治的方法，多诊断为西医病名，如糖尿病、高血压病等，而无中医病名，这会给处方审核带来一定的困难。③诊断无证型，某些诊断只有病名而无证型，如感冒有风寒或风热，虚证或实证等，若不对证用药，不仅起不到治疗疾病的效果反而会引起病情的加重。④诊断与用药明显不符，主要体现在单味药上，如诊断为便秘，却用菊花，在临床上无明确的理论依据。

3.2 使用方法错误

中药饮片处方中需要根据其特殊要求在药名右上方标注要求内容，如先煎、后下、包煎等，以保证用药的安全有效性。对于某些特殊的中药，煎煮时间和方法的不同对有效成分的含量有着较为明显的影响，如龙骨、牡蛎等需要先煎[13]，车前子、旋复花等需要包煎[14]，临床医生往往会忘记标记或错误标记，这就会给患者煎服中药带来不必要的麻烦，从而影响疗效。现代药理研究已经证实了“乌头反贝母”等理论[15]，然而在处方审核中仍然会出现半夏与川乌、川乌与浙贝母同用的禁忌处方，本次调查中配伍禁忌占不合理处方的0.88%，应引起高度重视，否则会发生不必要的医疗事故。

3.3 书写不规范

书写不规范占不合理处方的56.39%，本研究可见，常见的问题为修改处无医师签名和脚注不规范。究其原因，每日就诊患者人数多，加之中药味数较多，医生易忽略脚注的录入，也说明药师的工作存在缺陷，未审核处方或审核处方后未及时签名。处方前记缺项，并且字迹潦草，难以辨识，就会给调配中药带来诸多不便和安全隐患；炮制品书写不清，部分医生在开具处方时常将生品与炙品混用，如果让患者重新找医生询问，可能会降低对医生的信任，如调剂人员未及时反馈给医生，则难免会造成误解和差错，就会给药师审核处方带来不必要的麻烦。

3.4 用药味数、剂量偏多

我国古籍记载的处方药味多在10 味以下[16]，《伤寒论》中平均每方4.81 味，药精而专。本次调查中发现用药味数普遍偏多，每张处方平均用药16.7 味，其中，10 味以上处方占总处方的77.5%。多味药物之间组合，加大了不合理配伍的概率，不仅会给患者带来经济负担，还可能导致不良反应的发生[17-18]。本次研究中，单张剂量超过200 g 的处方数达到19.25%，多为7帖用量，究其原因，主要是医生辨证不明确，希望搞“药海战术”来达到预期疗效，但事实上，这种“堆药”式处方不仅会减低或丧失中药固有的功效，还会造成“药伤”之患；其次，由于煎药容器的限制，有效成分不易煎出，会造成极大浪费。

3.5 毒性中药超剂量使用

调查发现，毒性中药饮片的超剂量使用频次达到了37 次，个别处方中制川乌、制草乌的剂量远远超过《中国药典》规定的1.5～3 g 的用量，甚至达到30 g。中药的化学成分较复杂，超剂量用药可能会带来严重的安全问题，尤其是毒性中药常用量小、安全范围窄，使用稍有不慎可能导致中毒[19]。有些毒性中药大剂量或长期使用可能有肝脏损害的风险，如何首乌类[20]；还会有肾脏损害的风险，如马兜铃酸类[21]。所以医生在用药时，既要考虑患者的病情，也要考虑药物的毒性作用，不应一味的加大剂量以求获得更好的疗效，应避免不良反应的发生。

3.6 药名不规范

部分医生在书写处方时，为了省时省力，不注意中药名称的规范性，与《中国药典》和《中药饮片处方格式及书写规范》规定的名称相悖，出现少见的“别名”、“自创名”，不仅患者难以辨认，药师在审核处方时更是易混淆，如果是配伍禁忌的药，一旦取错，可能会产生严重不良反应，从而影响疗效。

3.7 小结

中药处方点评是中药临床药学工作的核心，是对不合理用药进行干预的一种方法，通过对中药饮片处方的点评与有效干预，能够监测不合理用药情况，规范医生合理用药，从而加强药师严格审方，降低医疗纠纷，提高服务质量，对中医中药的实际工作具有重要的指导意义，但是由于目前中药处方点评是一项全新的制度，尚无国际经验来借鉴，国内也缺乏较高的标准，不同单位点评深度和水平也不同，本研究的点评更是难度大、力量薄弱，无科学化、系统化的参考要点，与西药的点评工作有较大差距，也存在不少的问题，建议将《中药处方格式及书写规范》和《处方管理办法》纳入考核内容，完善处方点评制度、监督机制，在规范医师合理开具处方的同时也要全方位提升中药师审核处方的能力，从而进一步加强中药临床药师队伍的建设，真正做到为临床用药把好关，保证患者合理、安全、有效用药。