超声引导下麦默通微创旋切系统在老年乳腺良性肿块治疗中的价值

乳腺肿瘤是老年女性最常见的肿瘤[1],包括良性与恶性肿瘤。乳腺纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、腺病、纤维性囊性腺病等属于良性病变;乳腺癌、肉瘤则为乳腺恶性病变。对于老年乳腺良性肿块,临床上目前一般采用开放性手术,通过触诊确定位置,于乳房肿物上切开皮肤,直视下手术切除。传统手术对于较小病灶,尤其是触诊不明显的病灶,在术中寻找有时存在一定困难,且延长手术时间,少数情况下可能导致手术失败;另外术后瘢痕明显,影响病人生活质量及身心健康。随着医学技术的不断发展,老年女性对手术的要求也逐步增高,微创手术因其损伤小,易于恢复,术后不影响美观等特点已广泛应用于临床[2]。本研究采用高频超声引导下麦默通微创旋切术对老年乳腺良性肿块病灶切除情况进行分析,探讨该技术在老年乳腺良性肿块治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016～2018年在南京大学医学院附属鼓楼医院普外科门诊因乳腺肿块行超声引导下麦默通手术的老年女性病人82例,年龄61～81岁,中位年龄68岁;以及因乳腺肿块行传统常规乳腺肿块切除术的老年女性病人76例,年龄61～80岁,中位年龄67岁。纳入标准:(1)女性;(2)年龄>60岁;(3)经超声检查发现单侧乳腺单发或多发肿块;(4)乳腺肿块超声BIRADS分类均为2类或3类(BI-RADS分类标准采用2013版BI-RADS分类标准)[3];(5)病灶最大径<3 cm;(6)无乳腺恶性肿瘤家族史;(7)术前常规检查正常(心电图、血常规、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血糖)。排除标准:术后病理提示肿块为恶性。本研究获得鼓楼医院伦理委员会批准,所有病人签署知情同意书。

1.2 仪器设备

1.2.1 超声诊断仪:飞利浦彩色多普勒超声诊断仪,型号分别为IU22(Bothell,WA,USA)及EPIQ5(Bothell,WA,USA),超声探头选用L12-5高频线阵超声探头。

1.2.2 乳腺活检旋切系统:美国强生公司麦默通微创旋切系统(Mammotome,SCM23K型), 主要由真空抽吸泵、旋切刀和控制组件组成,采用8G旋切刀。

1.3 麦默通手术方法

1.3.1 定位肿块:病人取仰卧位,患侧可酌情抬高10°～15°。经超声确定肿块数目、位置及手术区域血流情况,设计穿刺点和手术路径。以穿刺点为中心常规皮肤消毒、铺巾。

1.3.2 麻醉:采用0.5%～1%利多卡因,加入少量肾上腺素,局部浸润麻醉,在超声引导下,采用10 mL注射器将局部麻醉药注射至穿刺点皮下、穿刺针道及肿块周围。

1.3.3 旋切术:在预穿刺点处用手术尖刀切开皮肤约0.5 cm。取旋切刀,采用适当的穿刺角度,在超声引导下穿刺至病灶底部。当B超提示确定肿块最大径完全对准切割凹槽,通过控制面板打开旋切窗,开始进行切割及抽吸肿块。旋切刀还可适当旋转,以完成多次多处旋切。多发肿块分别逐一切除。旋切过程及时真空抽吸手术局部积血。全部旋切过程均在超声引导下完成。

1.3.4 术后处理:肿块全部切除后再次超声探测,以确定无残留肿块组织。旋切刀退出后,穿刺点及肿块位置压迫止血10 min。为防止术后出血的发生,采用弹性绷带加压包扎胸部24～48 h,48 h后换药、观察伤口。 切除组织顺序标记,送病理检查,如有恶性病变,收治入院进一步处理。记录肿块大小、数目以及手术时间(自消毒开始至旋切刀退出,若有多个肿块按平均时间记录);采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估术后疼痛情况;并记录有无并发症及病理情况。术后3个月和6个月分别进行超声随访。

1.4 常规手术方法

1.4.1 术前超声定位:病人取仰卧位,经超声确定肿块数目、位置,并以记号笔标记。

1.4.2 麻醉和手术:以超声定位点为中心常规皮肤消毒、铺巾;利多卡因局部浸润麻醉,手术切除病灶,切除组织顺序标记,送病理检查,如有恶性病变,收治入院进一步处理。

1.4.3 术后处理:记录肿块大小、数目及手术时间(自消毒开始至切口缝合完毕,若有多个肿块按平均时间记录);采用VAS 评估术后疼痛情况;记录有无并发症及病理情况。术后3个月和6个月分别进行超声随访。

1.5 观察指标 (1)手术时间;(2)病人术后疼痛情况;(3)并发症发生情况;(4)肿块残留情况。

2 结果

2.1 手术结果 行麦默通手术病人82例122个病灶均顺利手术切除。病理结果显示乳腺纤维腺瘤81例，导管内乳头状瘤5例，乳腺腺病23例，纤维性囊性腺病12例，乳腺导管内癌1例(根据排除标准,不纳入后续评估)。行常规手术病人76例92个病灶均顺利手术切除。病理结果:乳腺纤维腺瘤63例，导管内乳头状瘤4例，乳腺腺病17例，纤维性囊性腺病7例，乳腺浸润性导管癌1例(根据排除标准,不纳入后续评估)。无论单发病灶或多发病灶,麦默通手术用时均少于常规手术(P<0.05)。见表1。

表1 2种手术方式手术时间比较

注:与常规手术比较,*P<0.05

2.2 术后效果比较 麦默通手术病人术后VAS评分为(1.53±0.69)分,常规手术病人术后VAS评分为(1.53±0.66)分,两者差异无统计学意义。麦默通手术术前超声显示肿块直径≤1 cm 53例,术后超声未见病灶残留;>1 cm 68例,术后6个月复查超声，2个病灶可见残留。常规手术术前超声显示肿块直径≤1 cm 31例,术后超声4个病灶可见残留;>1 cm 60例,术后6个月复查超声,1个病灶可见残留。见表2。麦默通手术术后出现血肿5例,自然消退,无其他不良反应。常规手术术后出现血肿1例,自然消退,无其他不良反应,2组比较,差异无统计学意义。

3 讨论

麦默通微创旋切系统于1994年由Burbakn等研

表2 2种手术术后残留情况比较(n)

注:与常规手术比较,*P<0.05

制并应用于临床,主要目的是用于乳腺病灶的活检,后来逐步用于乳腺病灶的切除。该系统由微电脑控制的真空抽吸泵和带旋切刀的穿刺针组成,采用8G的取样器对乳腺肿块组织进行连续旋切及抽吸,以达到切除乳腺肿块的目的。利用麦默通微创旋切系统可以避免传统手术方式所造成的较大疤痕,同时由于其在超声引导下手术,对于触诊不明显的乳腺肿块也可以做到精确切除,避免手术中盲目寻找肿块所造成的手术时间延长及未探及肿块所造成的手术失败[4]。

本研究主要将麦默通乳腺活检旋切系统应用于老年女性乳腺良性肿块切除术。超声在麦默通手术病人的筛选、术前定位及术中实时监控中均发挥巨大的作用。我们使用超声作为筛选工具,利用目前已经得到广泛应用的超声BI-RADs分类方法筛选病人,对于BI-RADs 2类(恶性可能为0)及3类病灶(恶性可能0～2%)可直接手术,对于BI-RADs 4A类(恶性可能3%～10%)病人如需行麦默通手术,可进行弹性超声检查[5],如弹性超声提示良性,可行手术切除。对于BI-RADs4B、4C及5类病人原则上不采用麦默通手术切除。术前再次利用高分辨率超声对肿块进行探查确认,并在病人体表用记号笔做标记定位,方便手术时迅速找到病灶部位及手术穿刺切口的设计。术中超声全程实时监控,将肿块图像至于屏幕中央位置,麻醉、旋切针进入预定位置、旋切及手术完毕对病灶部位再次确认有无病灶残留,这也是本研究中麦默通手术时间明显短于常规手术的根本原因。

麦默通手术的常见术后并发症为血肿,本研究中共出现5例,均为原病灶位置的血肿,经物理治疗后自行吸收消失,与常规手术相比差异无明显统计学意义。分析主要与术前准备充分有关,对于有凝血功能障碍、出血倾向、糖尿病病人不宜行此手术。

麦默通手术后病人疼痛情况与常规手术方式相比，差异无统计学意义,本研究采取局麻方式麻醉,无病人因不能忍受疼痛而终止手术,仅有2例病人出现较为明显疼痛,均为多发肿块病人,经增加局麻药注射后缓解。有文献报道对乳腺多发肿块术中应用局部肿胀麻醉技术安全有效,临床效果显著[6]。

我们还发现对于≤1 cm的乳腺病灶,麦默通手术后病灶局部残留情况优于常规手术,对于>1 cm的结节两者差异无统计学意义。分析原因可能与我们使用高分辨超声全程实时监控有关。对于较小的病灶麦默通手术可以在超声引导下准确切除病灶,而常规手术即使有术前超声定位,也存在一定困难;对于较大的结节常规手术可以通过触诊及术前超声定位解决该问题。

为减少手术对病人乳房外观的影响,切口一般选择在乳房皱襞处或腋前线皮肤皱褶处,对于多发肿块病人尽可能选择可兼顾多个肿块的穿刺切口,无法满足时,可选择多个穿刺切口。

综上所述,麦默通微创旋切术对乳腺良性肿块的治疗较传统手术的方法可缩短手术时间,有较高有效性,同时该手术具有切口小、恢复快、不影响美观等优点,尤其对于多发性、较小肿块的老年病人,麦默通旋切术优势更为显著,应当成为此类病人的首选治疗方法,值得临床进一步推广。