不同麻醉方式对腹部手术患者凝血功能和术后恢复的影响分析

蒋 琦 洛阳北方企业集团有限公司职工医院麻醉科，河南省洛阳市 471000

腹部手术麻醉和创伤可引发患者体温异常、凝血—纤溶系统异常等一系列应激反应，若未得到有效控制，可诱发全身性炎症反应，逐步进展为下肢静脉血栓、弥漫性血管内凝血等严重并发症[1]。麻醉引发的血液高凝状态还可增加围术期深静脉血栓的发生风险[2]。静吸复合麻醉和全凭静脉靶控麻醉是目前腹部手术最常用的麻醉方式[3]。本研究比较了上述两种麻醉方式对腹部手术患者术后凝血指标、麻醉恢复时间、并发症的影响，旨在为腹部手术患者临床麻醉选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年2月—2017年10月间在我院行腹部手术的患者110例，主要疾病包括胆囊结石、腹股沟疝、阑尾炎等，排除术前体温异常，肝肾功能不全，近1个月有激素类药物、镇静类药物、抗抑郁药物使用史，合并循环系统、呼吸系统疾病，凝血功能异常的患者。随机分为研究组和对照组，每组55例。研究组中男30例，女25例，年龄25～71岁，平均年龄(46.35±9.59)岁，体重44～75kg，平均体重(60.21±4.32)kg，ASA分级Ⅰ级28例、Ⅱ级27例。对照组中男32例，女23例，年龄27～68岁，平均年龄(45.90±10.41)岁，体重45～77kg，平均体重(61.32±5.17)kg，ASA分级Ⅰ级30例、Ⅱ级25例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者均开放静脉通路，动态监测生命特征。使用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)0.05mg/kg、瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422)3μg/kg、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202)0.15mg/kg进行麻醉诱导，常规行机械通气。研究组给予丙泊酚(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20031359)联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉，4μg/kg丙泊酚持续靶控输注，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼静脉泵注，间断注射维库溴铵维持肌肉松弛，麻醉深度指数维持在40～60。对照组给予异氟烷(上海雅培制药有限公司，国药准字H20059911)联合瑞芬太尼靶静吸麻醉，持续吸入1.0～1.5MAC异氟烷，维持呼出气体中异氟烷浓度在0.8～1.2MAC，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼静脉泵注。

1.3 评价指标 分别于麻醉前30min和术后6h、24h采集两组患者外周静脉血，检测凝血功能指标：PLT(血小板)、FBG(空腹血糖)、aPTT(活化部分凝血酶时间)、PT(凝血酶原时间)、TT(凝血酶时间)；记录两组患者术后麻醉恢复情况(睁眼及拔管时间、定向力恢复时间)；记录两组患者体温异常、心律异常、心力衰竭等术后并发症情况。

2 结果

2.1 凝血功能指标比较 研究组患者术后6h PLT水平明显低于麻醉前30min，FBG、aPTT、TT水平明显高于麻醉前30min；术后24h PLT水平明显高于术后6h，FBG、aPTT、TT水平明显低于术后6h，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后6h和24h PLT水平明显低于麻醉前30min，FBG、aPTT、TT水平明显高于麻醉前30min，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者麻醉前30min各凝血功能指标之间差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者术后6h和24h PLT水平明显高于对照组，FBG、aPTT、TT水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术前后及组间PT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前、后凝血功能指标比较

注：与麻醉前30min比较，aP<0.05；与术后6h比较，bP<0.05。

2.2 术后麻醉恢复时间比较 研究组患者术后停药至睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后麻醉恢复时间比较

2.3 术后并发症情况比较 研究组患者中术后并发症7例(12.73%)，其中心律失常3例、弥散性血管内凝血3例、体温异常1例，未出现心肌梗死和心力衰竭。对照组患者中术后并发症16例(29.09%)，其中心律失常7例、体温异常4例、弥散性血管内凝血3例、心肌梗死和心力衰竭各1例。研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

消化道肿瘤、胆囊结石、腹股沟疝修补术等腹部手术中，患者生理机能和体循环功能均降低[4]，受麻醉药物、气腹、应激、手术时间等多因素共同作用，血流动力学出现不同程度的改变，继发体内应激反应，凝血系统激活导致静脉血流阻滞、淤积、黏度增加，促进内皮素分泌，引发血管收缩，导致凝血因子的清除和稀释作用降低，抑制凝血因子与抑制因子的生理性结合，血液呈高凝状态[5]。

丙泊酚易与血浆蛋白结合，具有较好的镇痛效果，因其在血液和组织中的水解速度快，导致麻醉维持时间短。瑞芬太尼通过激动阿片受体发挥药效学作用，高脂溶性使其血脑屏障的通透性较好。异氟烷在患者体内达到血脑平衡的时间短，麻醉起效迅速。丙泊酚、瑞芬太尼、异氟烷因麻醉镇痛效果较好，被广泛用于腹部手术麻醉，但同时也会影响血小板的正常生理功能，血小板聚集性降低导致出血时间延长。研究者发现，不同麻醉方式也会影响血凝块的形成速率，进而影响患者凝血—纤溶系统[6]。靶控输注是以药代动力学为依据，在体外通过计算机模拟体内药物分布和起效情况，来寻找最佳的药物使用剂量，同时对给药系统进行实时调整，使药物效应浓度稳定于最佳剂量，进而合理控制麻醉深度。本研究显示，两组患者术后6h PLT、FBG、aPTT、PT、TT水平与麻醉前30min相比均出现明显改变，但与研究组患者术后24h PLT、FBG、aPTT、PT、TT基本至恢复麻醉前30min水平，与对照组患者相比术后凝血功能指标变化幅度较小。提示丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉对腹部手术患者凝血功能的影响较小。研究组患者术后停药至睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间较对照组明显缩短，术后并发症发生率明显低于对照组。提示丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉在缩短腹部手术患者术后麻醉恢复时间，降低术后并发症发生率方面优势明显，值得临床推广。