绝经后女性肌少症与骨质疏松症的相关性研究

缪克团 许 兵 王萧枫▲ 王冠华 薛洋洋 林宗壮

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230000；2.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院骨科，浙江温州 325000；3.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院骨密度室，浙江温州 325000；4.浙江中医药大学附属温州中西医结合医院中医科，浙江温州 325000

肌少症与骨质疏松症（osteoporosis，OP）作为中老年人多发病，是一种随年龄增加而发病率升高的疾病，两者造成的最严重结果是脆性骨折，这将影响机体的活动能力，已成为近年来老年性疾病关注的新焦点。其中肌少症是指骨骼肌量和肌力的下降，会影响中老年人的平衡协调能力，出现跌倒，易发生骨折［1］。国外流行病学研究发现［3-4］，中老年人肌少症发病率为8%～13%，且呈逐渐增加的趋势［2］。近年来随着检测技术的提高，国内外相继报道肌少症与人体骨量下降关系密切。本研究探讨绝经后中老年女性人群中肌少症的发生率，并进一步分析OP 与肌少症的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1—12 月就诊于浙江中医药大学附属温州中西医结合医院（以下简称“我院”）年龄≥45 岁的117 例绝经后女性志愿者为研究对象，共检出肌少症16 例（13.7%）。依据骨密度（BMD）分为OP 组和非OP 组（Non-OP 组）。

纳入标准：参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》［5］选取绝经后女性志愿者：①年龄＞45 岁；②末次月经后12 个月内未再出现月经来潮。排除标准：①严重四肢功能障碍导致长期无法活动；②严重精神疾病、神经肌肉系统及骨关节疾病；③先天性畸形或严重骨折病史；④存在运动禁忌证；⑤身高、体重均超过正常范围，过度消瘦或肥胖。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

OP 诊断标准：参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》［6］，基于双能X 线吸收法（DXA）测量结果，BMD 值与同性别、同种族健康成人的骨峰值降低≥2.5 个标准差（T≤2.5），诊断为OP；肌少症诊断标准：依据2014 年亚洲肌少症工作小组（AWGS）公布的诊断标准［7］：应用DXA 检测，四肢肌肉指数（ASMI）低于同性别、同种族2 个标准差，同时伴有肌力或步速下降可诊断为肌少症。女性参考值如下：ASMI＜5.45 kg/m2，肌力＜18 kg，6 m 简易步速＜0.8 m/s。

1.3 方法

BMD 及肌量检测：使用美国GE 公司产的DPXProdigy 双能X 射线吸收仪，除去患者多余衣物，平卧于仪器床上，双手指并拢置于躯干两侧，并用固定带固定膝、踝部防止运动，用标准模式从上至下扫描，选择扫描全身程序，扫描条件为（76±3） kV 和0.15 mA，两束X 线的有效能源分别为38 kV 和70 kV。扫描范围宽度固定为60 cm，过程约5 min。待扫描完毕后系统自动给出数据，BMD 计量单位：g/cm2，体重计量单位：kg。肌力采用测手握力检测：患者取端坐位，双脚自然置于地面，下肢屈膝屈髋90°，上肢屈肘90°、伸腕0°～30°，上臂与胸平贴，前臂中立位，使用AMAR握力器分别记录双侧握力最大值。躯体功能采用6 m步行测试法评估：在平地上画长12 m 直线距离，分别标记起点、3 m 点、9 m 点和终点。患者从起点行走，行至3 m 线时开始计时，至9 m 时计时结束。

1.4 观察指标

患者L1-4椎体和髋部BMD、四肢脂肪含量（AFM）、四肢骨骼肌含量（ASM）数据采用DXA 测定。计算数据：体重指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）、ASMI=ASM/身高2（kg/m2）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用百分率表示，组间比较采用t 检验，相关性分析采用线性相关分析，将单因素分析变量带入logistic 回归模型进行危险因素分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组身高、体重、BMI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；OP 组ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 组，而年龄大于Non-OP 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：OP：骨质疏松症；Non-OP：非骨质疏松症；BMI：体重指数；ASM：四肢骨骼肌含量；AFM：四肢脂肪含量；ASMI：四肢肌力指数

2.2 BMD 与ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相关性

L1-4椎体和髋部BMD 与ASM、ASMI、步速、肌力、BMI 呈正相关（P ＜0.05），与AFM 无相关性（P ＞0.05）。见表2。

表2 BMD 与ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相关性

2.4 logistic 回归分析

肌少症是影响骨质疏松症的危险因素（P ＜0.05）。见表3～4。

表3 logistic 回归分析变量名称及赋值

表4 logistic 回归分析结果

3 讨论

肌少症是一种进行性骨骼肌疾病，随着肌量的减少及功能下降会引起平衡功能失调易增加跌倒风险导致骨折，使中老年死亡率增高。作为一种增龄性疾病，其发病率在3.2%～12.5%，预计到2050 年，全球将会有5 亿肌少症患者［8］。脆性骨折亦是中老年OP 患者最常见及最严重的结果，当前国际上防治骨质疏松的最终目标及共识就是降低骨折的发生率［9］。女性OP的发病率高于男性，由于绝经后女性雌激素水平降低，抑制破骨细胞活性作用减弱，导致BMD 下降。国内一项研究显示［10］，不同年龄段绝经后妇女的OP 患病率高达21.2%～70.5%。

肌肉与骨骼系统密切相关，早在古代就有“骨肉相连（相亲）”等比喻，影响肌少症的因素众多，不仅与体重、身高、年龄、性别及饮食等有关，还与人体内分泌、骨量等密切相关。人体骨量随着年龄增长而降低，研究发现BMD 下降分为40～59 岁、60～69 岁及70 岁以上3 个年龄段，且以前两个阶段降幅最严重［11］。同时，人体大约在50 岁以后肌量减少率加快，并且在老化过程中几乎为骨骼肌量的减少，而脂肪含量却未见明显相应下降［12］。近年来随着对肌少症的深入研究，其与OP 的相关性逐渐成为热点。虽然一些国际学者证明人体肌量与BMD 具有一定的相关性［13-14］，但是关于两者的相关性及流行病学调查资料依旧缺乏大样本证据。

本研究结果显示OP 组ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 组，而年龄大于Non-OP 组（均P ＜0.05）。从Wolff 定律到现在力学调控理论的完善［15］，应力减弱一直被认为是引起骨质疏松的原因之一，研究者认为其多为肌肉收缩力对骨骼形成的机械刺激减弱，从而影响了骨的正常生长和发育，中老年人群或长期卧床患者因为肌肉运动减少，肌肉萎缩的部位不能对骨骼形成有效的机械刺激，从而产生 “废用模式”，使骨骼中骨小梁生物力学能力丢失。如长期执行太空任务的宇航员因为处于失重状态，使骨骼缺少肌肉给予的机械刺激力，容易造成失重性骨质疏松，其骨量丢失率甚至是绝经后妇女的10 倍［16］。另一方面，骨作为肌肉的附着点为运动提供杠杆作用，其作用机制尚不明确，需进一步研究骨骼对肌肉是否有机械应力作用。研究显示肌少症与OP 相关性是与人体肌肉与骨骼受共同的内分泌和信号通路调节有关，如内分泌激素、生长因子、多种炎症细胞因子等的合成与分解代谢在肌骨系统发挥重要作用［17-18］。如Wnt/βcatenin 通路，能调节成骨细胞活性，也与肌肉再生相关；骨细胞分泌骨硬化素、Wnt3a 等调控Wnt/βcatenin 通路，影响骨骼与肌肉的代谢与功能［19］。肌细胞的生长是多种内分泌激素及细胞转录因子共同调节的结果，在骨细胞中也有相应的因子，均可刺激成骨细胞的生长和发育。这些信号通路及细胞因子调控人体骨与肌肉的同步生长和发育。

随着绝经后性激素分泌水平改变等因素，肌少症的发病率上升，是影响骨质疏松危险因素之一。绝经后女性随着BMD 的下降，肌肉含量也会随之减少。通过对不同种族的大样本分析显示，肌少症患者发生OP 的风险是正常人群的2.04 倍左右，肌量每增加1个单位，女性骨量减少的风险率随之降低37%，同样，骨量低下的女性发生肌量减少的风险是正常人群的1.8 倍左右［20］。Morley［21］研究发现，在65 岁以上人群中，肌少症患病率达20%左右，当年龄≥80 岁时，患病率甚至高于50%。亚洲一些流行病学调查显示，韩国女性肌少症的患病率为8%～22%、日本65 岁以上女性肌少症的患病率约11%［22］。而在OP 患者中肌少症发病率更高，本研究结果显示，排除年龄等因素外，OP 患者发生肌少症的概率高于正常骨量人群，且随着年龄的增长，患病率逐渐升高。

长期以来学者多认为BMD 降低是脆性骨折发生的直接因素，随着对肌少症认识的加深，肌少症引起的活动不利、平衡能力失调也是增加跌倒风险、导致骨折的重要诱因之一［23］。而目前市场上还没有明确的治疗药物，只有通过运动锻炼、营养支持等进行防治，其中锻炼对肌量和骨量有正性效应，不仅能减缓BMD的下降，还能促进肌肉的生长、延缓肌力的下降、调整和提高人体的协调平衡能力，达到训练老年人防治跌倒的作用。因此国外学者将肌肉与骨骼作为一个整体，并提出骨-肌单位的概念［24］，希望通过早期对活动障碍综合征的预防来提高患者的寿命及生活质量。

综上所述，加强骨-肌系统的强度，减少骨质疏松发病率，对中老年人防治脆性骨折的发生有重大意义。