规范化药学服务模式在癌痛全程化管理中的应用效果

钱 军 杨 朋 邓怀冬

四川省攀枝花市中西医结合医院药剂科，四川攀枝花 617000

疼痛是疼痛部位需要调节或修复的信息传递至中枢神经后引起的一种感觉，癌痛作为疼痛的一种，是晚期癌症患者常见的临床症状之一［1］。癌痛主要是由于肿瘤压迫、浸润或肿瘤本身所造成的疼痛，可严重影响患者睡眠，降低患者生活质量，甚至危及患者性命。既往多中心调研研究结果显示［2］，早期癌症患者中有30%～60%的患者可伴有不同程度的疼痛，而当发展至晚期时，其癌痛发生率可达60%～80%，这其中约有1/3 的为重度疼痛。以往临床针对癌痛患者主要给予阿片类药物治疗，然而不少临床实践证实［3-4］，较多住院癌痛患者并未有效控制疼痛，仅有小部分患者家属可做到遵医嘱用药。规范化药学服务模式是指临床药师全程参与患者癌痛管理，并借助多种通信手段，建立一个规范的药学服务环境，以帮助患者较好的控制癌痛症状［5］。通过对四川省攀枝花市中西医结合医院（以下简称“我院”）收治的部分癌痛患者给予规范化药学服务模式管理，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2016 年3 月—2019 年5 月收治的癌痛患者123 例为研究对象，纳入标准：①预计生存期≥3 个月；②入院时疼痛数字评分法（NRS）［6］评分≥4 分；③均经实验室或病理学检查确诊为恶性肿瘤；④患者及其家属知情本研究且签署了同意书。排除标准：①存在沟通障碍者；②因其他疾病导致的疼痛者；③不配合本次研究，中途退出管理者；④中途退出本研究参与其他研究者。将上述患者根据随机数字表法分为对照组（61 例）和研究组（62 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。本研究已获取我院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

对照组常规检查、诊断，给予常规阿片类止痛药物，并嘱患者及其家属遵医嘱用药。研究组根据患者具体情况，与肿瘤科、疼痛科及资深临床药师制订出标准的工作流程，即规范化药学服务模式管理，具体如下：①信息录入：由临床药师通过手机APP 或者纸质版的药师工作手册建立信息库，信息调查内容主要包括患者一般资料、疼痛评估情况、既往疼痛治疗史等。②资料评估：对患者疼痛及相关病情进行评估，包括疼痛病因及类型、疼痛发作情况、疼痛相关评分等。同时评估患者疼痛对生活质量的影响，止痛用药治疗遵医嘱用药的具体情况，并鼓励及聆听患者描述对止痛治疗的需求及顾虑。③药学干预：通过建立好的信息库及评估资料结果，视患者的个人具体情况，询问其病情和意愿，制订一套完整的药学服务模式规划，给予以下具体干预措施：同时普及患者癌痛知识、镇痛药物知识，提高认识程度，加强对患者生活饮食的指导及不良反应的防治指导。动态调整止痛药物方案，治疗过程中根据疼痛评估再干预。④动态随访：采用微信或电话等随访形式，记录干预1 个月后患者的疼痛情况、依从性及不良反应。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标

①于干预前、干预1 周后、干预1 个月后采用NRS量表评价患者疼痛情况。其中NRS 用0～10 级评分法判定，其中0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的疼痛，分数越高，疼痛感越强［7］。②于干预前、干预1 个月后采用简明疼痛评估量表（BPI）［8］评价患者生活质量，其中BPI 包括情绪、日常生活、行走能力、睡眠、与他人关系、生活兴趣、日常工作，采用0～10 级评分法，其中0 分表示无影响，10 分表示严重影响，分数越高，生活质量越差。③于干预前、干预1 个月后采用中文版8 条目Morisky 用药依从性量表（MMAS-8）［9］评价两组用药依从性，该量表共包括8 个条目，总分0～8 分，分数越高，依从性越好。④记录两组干预期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，多时点重复检测行两因素重复测量方差分析；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后疼痛情况比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用NRS 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组干预1 周后、1 个月后NRS评分均较干预前降低，且干预1 个月后NRS 评分低于干预1 周后；组间比较：研究组干预1 周后、1 个月后NRS 评分低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后NRS 评分比较（分，）

表2 两组干预前后NRS 评分比较（分，）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05；与本组干预1 周后比较，#P ＜0.05；与对照组同期比较，▲P ＜0.05。NRS；疼痛数字评分法

2.2 两组干预前后生活质量比较

两组干预前情绪、日常生活、行走能力、睡眠、与他人关系、生活兴趣、日常工作项目评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预1 个月后情绪、日常生活、行走能力、睡眠、与他人关系、生活兴趣、日常工作项目评分均干预前下降，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组干预前后用药依从性比较

两组干预前MMAS-8 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预1 个月后MMAS-8 评分较干预前升高，且研究组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组不良反应发生情况比较

干预期间，对照组出现恶心呕吐2 例、便秘3 例、谵妄、嗜睡、肝功能损害各1 例，不良反应发生率为13.11%（8/61）；研究组出现恶心呕吐、便秘、嗜睡、肝功能损害各1 例，不良反应发生率为6.45%（4/62）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.551，P=0.213）。

表3 两组干预前后生活质量比较（分，）

表3 两组干预前后生活质量比较（分，）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05；与对照组同期比较，#P ＜0.05

表4 两组干预前后用药依从性比较（分，）

表4 两组干预前后用药依从性比较（分，）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05

3 讨论

疼痛是一种不愉快的情感体验和主观感觉，常常会导致患者出现诸多负性因素，而这些消极的负性因素和心理刺激又会给疾病的发生、发展和转归带来一系列的负性效应［10］。癌痛作为临床常见的一种癌症伴发症状，其疼痛性质主要表现为针刺样痛、胀痛、钝痛、刀割样痛以及局部皮肤痛觉过敏等。癌痛不仅可引发机体严重的应激反应，致使各种应激激素大量释放，同时还会影响机体的其他系统功能，加重患者病情，严重影响患者生活质量及预后。据国际疼痛协会的一项调查研究结果显示［11］：基本上每一例癌症患者都会在患癌的某一时期经历疼痛。我国癌痛的治疗起步较晚，且不少患者认为“癌痛不是病”，故而癌痛治疗往往易被患者忽视。《全国百家医院癌痛合理用药情况调研》的研究结果显示［12］，当肿瘤患者第1 次发生癌痛时，仅仅只有28%的患者会在癌痛初期就诊，而仍有30%以上的患者会在癌痛一个月甚至半年以后才去就诊。同时世界卫生组织也指出［13］，应用现有的镇痛药物可解除多数肿瘤患者的疼痛，前提是患者可以正确、合理的应用现有的镇痛药物，选择合适的药物及其剂量。随着临床药师对癌痛管理介入的逐步深入，寻求合适路径的药学指导模式，以保证药学干预的同质化，已成为临床的研究热点之一。规范化药学服务模式规定临床药师定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，以期为临床合理用药提供及时的指导意 见［14］。

本研究结果显示，研究组干预后NRS 评分、生活质量评分低于对照组，MMAS-8 评分高于对照组。可见癌痛患者给予规范化药学服务模式管理，可提高患者用药依从性，改善其临床症状及生活质量。分析其原因，规范化药学服务模式包括4 个基本框架，即资料搜集、资料评估、药学监测、动态随访，其中资料搜集借助手机APP 建立患者信息库，便于随时调取患者资料。此外，在实际实践中，笔者还发现有部分老年癌痛患者，因其吸收知识能力有限，其无法在短时间内掌握手机APP 的使用操作，需要在年轻家属的陪护下方可完成信息的录入，一定程度上造成了老年患者信息的延迟。鉴于此种现象，笔者同时设计了纸质版的药师工作手册，该手册与手机APP 上内容相一致，可有效实现药师对所有患者信息的完整录入［15］。第二步资料评估，可借助相关量表全面了解癌痛患者的用药依从性、疼痛、生活质量情况，通过相关量表可发现很多患者会自行停药或减量，同时还可发现用药依从性差的主要原因在于对癌痛的认知较为淡薄，患者较差的用药依从性直接导致了患者疼痛情况改善不佳，生活质量每况愈下。对患者进行癌痛知识教育，可改善其认知观念，帮助提高用药依从性，以便更好地控制疼痛［16］。随后实施药学干预，此步骤采取个性化用药管理方案，对需联合用药的患者进行治疗方案的调整，对使用强阿片药物的患者进行剂量的滴定，同时还可预防和处理不良反应的发生。最后临床药师对患者进行定期的随访，动态评估患者干预效果［17-18］。此外两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可见该规范化药学服务模式管理还可保证患者用药安全性，这主要是因为该模式可加深患者的癌痛知识、镇痛药物知识，可减少镇痛用药误区［19-20］。

综上所述，癌痛患者给予规范化药学服务模式管理，可显著提高患者用药依从性，有效改善其临床症状及生活质量，还可保证患者用药安全性，临床应用价值较高。