基于行为转变理论的护理干预对维持性血液透析患者饮食管理依从行为及营养状况的影响

侍珍珍 唐景凤 庄 静

南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，江苏淮安 223300

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗终末期肾病的首选方法［1］。饮食管理是预防MHD 患者营养不良等并发症的有效方法［2-3］。MHD 患者饮食管理依从行为普遍低下，护理干预对于促进患者依从行为养成效果值得肯定［4］。行为转变理论模式（the transtheoretical model and stages of change，TTM）认为个体的行为转变是一个渐进和连续的过程，根据不同行为过程特点给予针对性护理干预，能促进个体行为方式改变［5-6］。本研究探讨基于行为转变理论的护理干预在MHD 患者饮食管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选择2017 年1 月—2018 年12 月南京医科大学附属淮安第一医院（以下简称“我院”）收治的MHD 患者112 例，纳入标准：①行MHD者；②能正常沟通；③年龄＞18 岁；④能利用网络学习。排除标准：①精神或认知异常者；②严重耳聋者。经我院医学伦理委员会批准同意，患者或家属均签署知情同意书。根据透析时间分为实验组（2018 年1—12 月）、对照组（2017 年1—12 月），各56 例。剔除脱落病例，实验组53 例，对照组51 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予MHD 患者饮食管理。参照文献［9-10］资料编制《维持性血液透析患者饮食管理手册》，包括饮食管理的重要性，饮食原则（优质蛋白质、低盐、高钙低磷低钾、限制液体摄入、高热量），营养知识，饮食并发症预防等。采用发放饮食管理手册、集中教育、床头指导方式进行，干预时间6 个月。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 实验组

在对照组基础上，实验组联合应用基于行为转变理念的护理干预。

1.2.2.1 组建行为转变理念护理干预小组 包括临床医师1 名、护士长1 名、营养师1 名、专科护士6 名，组织饮食管理手册、行为转变理论等知识学习，以行为转变理论模型为框架，制订MHD 患者阶段式饮食干预方案。

1.2.2.2 无意图阶段 ①时间与频率：第1 周，4 次/周。②目标与内容：积极与患者沟通，分析患者饮食管理认知现状，提高患者饮食管理认知水平。③干预措施：包括集中教育（40 min/次）、深度访谈（30 min/次）、微信支持教育（利用微信进行饮食知识教育，1 次/周）。

1.2.2.3 意图阶段 ①时间与频率：第2 周，4 次/周。②干预目标与内容：告知患者饮食管理的重要性；指出不良饮食危害性；给予患者个别访谈，增强自我饮食管理意愿。③干预措施：包括发放手册、集中知识讲座、健康咨询等。

1.2.2.4 准备阶段 ①时间与频率：第3～4 周，5 次/周。②干预目标与内容：告知患者饮食管理的方法，包括蛋白质、钠盐控制、钙磷钾摄入、液体限制等，教会患者各物质及能量计算方法，制订阶段性饮食干预计划。③干预措施：包括制作饮食记录表、常用饮食能量计算表、集中健康教育、微信支持。

1.2.2.5 行动阶段 ①时间与频率：第5～8 周，5 次/周。②干预目标与内容：编制行为转变目标（包括饮食管理依从行为、营养状况等），设计个性化饮食管理方案。③干预措施：采用同伴支持教育（鼓励同伴分享自身饮食管理的经验），给予患者饮食行为动力；采用家属支持给予患者饮食支持及行为监督；采用微信支持给予患者饮食行为改变引导。

1.2.2.6 维持阶段 ①时间与频率：第9～24 周，1 次/周。②干预目标与内容：定期评估患者饮食管理行为（1 次/4 周），及时肯定患者饮食行为改变所作出的努力及成绩，分析存在问题，提出个性化的解决方案。③干预措施：加强随访管理，给予患者饮食管理持续监督。随访管理包括门诊随访（1 次/月）、微信随访（1 次/周）、电话随访（1 次/2 周）、家庭访视（12、24 周各1 次）。

1.3 观察指标

干预前、干预6 个月后，比较两组患者下列指标：①饮食依从行为：采用Rushe 等［7］肾脏病饮食依从行为量表（renal adherence behaviour questionnaire，RABQ）测评，包括5 维度25 个条目，每条目评分为1～5 分，分值越高依从行为越好。量表Cronbach's α=0.825。②营养状况：采用主观综合营养评估（subjective global assessment，SGA）［8］进行测评，包括7 个部分，每部分评分为1～5 分，总分为7～35 分。分为营养正常（7 分）、轻中度营养不良（8～15 分）、重度营养不良（≥16 分）。量表Cronbach's α=0.912。③营养状况：检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用成组或配对t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组饮食管理依从行为评分比较

干预6 个月后，两组液体限制等饮食管理依从行为评分明显高于同组干预前（P ＜0.05 或P ＜0.01），实验组液体限制、摄钾管理、自我护理、面对困难评分明显高于对照组（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表2。

2.2 两组血清营养学指标比较

干预6 个月后，两组患者血清TP、ALB、PA 水平明显高于同组干预前（P ＜0.05 或P ＜0.01），实验组血清TP、ALB、PA 水平明显高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组饮食管理依从行为评分比较（分，）

表2 两组饮食管理依从行为评分比较（分，）

注：t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较

表3 两组血清营养学指标比较（）

表3 两组血清营养学指标比较（）

注：t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较。TP：血清总蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白

2.3 两组营养状况比较

干预6 个月后，两组营养不良发生率明显低于同组干预前（P ＜0.05 或P ＜0.01），实验组营养不良发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

我国现有MHD 患者约24.6 万例［11］。MHD 患者需要有良好的饮食管理行为［12］。但MHD 患者饮食管理依从行为整体水平低下，且与年龄、文化程度、家庭经济状况有关［13-14］。亟需采取有效的干预措施提高患者饮食管理依从行为。

行为转变理论认为，人的行为转变是一个连续和动态的复杂过程，不同的行为阶段个体需求与动机存在差异［15-16］。行为转变理论着眼于行为变化过程与对象需求，通过整合教育学、心理学、营养学、社会支持等不同理论，能保证干预效果的针对性与时效性［17-18］。基于行为转变理念的饮食教育能提高MHD 患者饮食依从性［19］，促进自我管理行为的养成［20］。本研究中，以MHD 患者饮食管理为切入点，通过对患者5 个阶段护理干预，结果显示，实验组液体限制、摄钾管理、自我护理、面对困难评分明显高于对照组，提示基于行为转变理论的护理干预有助于促进MHD 患者饮食管理依从行为的养成。

营养不良是MHD 患者常见并发症，也是导致患者生活质量低下的主要因素［21-22］。基于行为转变理念的饮食护理干预以饮食管理手册为蓝本，将饮食控制纳入不同行为转变阶段管理中，综合运用多种护理干预，使饮食管理效果最大化。微信的即时性和互动性特点可方便患者随时查阅教育内容［23］。同伴支持利用示范效应可促进MHD 患者正性模仿行为的形成［24-25］。家属支持可借助亲情便利持续监督患者行为改变，在提高患者饮食管理依从行为的同时，也利于改善其营养状况。结果可见，实验组血清TP、ALB、PA 水平明显高于对照组，这也是实验组营养不良发生率明显低于对照组的主要原因。

综上所述，基于行为转变理论的护理干预应用于MHD 患者饮食管理中，有助于促进其饮食管理依从行为的养成，改善血清营养学指导，减少营养不良发生率。