患者和家庭参与患者安全的形式研究进展

陈 洁，叶晨曦，鲍 艳，刘素香，张华芳，盛洁华

浙江大学医学院附属第四医院，浙江义乌 322000

患者安全是医疗服务的核心目标，保障患者安全已成为当前医疗卫生保健质量的核心主题，越来越多的国家和地区将患者安全作为重要的核心思想融入到医院评审标准中，通过政府或卫生机构管理部门的监督，不断推进患者安全工作的落实。作为影响患者安全的首要因素，患者本身是参与患者安全管理的核心和主体，在参与安全防护、不良事件报告、用药安全、诊治决策和健康管理等方面能发挥积极作用[1]。长期以来，WHO和欧美发达国家针对“患者参与患者安全”展开了广泛研究，并将研究范围从“患者参与”延伸到“患者和家庭参与”。研究表明，患者和家庭可以提供独特的安全信息，应将其纳入医院安全性监测中，并使其成为医院宝贵的合作伙伴，以促进更好地设计和评估干预措施，提高患者安全性[2-3]。本文就患者和家庭参与患者安全的形式做一综述，以期为我国的相关工作提供思路和参考依据。

1 概述

患者和家庭参与是指患者、家庭及其代表与卫生专业人员在整个卫生保健系统的各个级别(直接护理，组织设计和治理以及政策制定)上积极合作，改善健康和卫生保健质量[4]。其关键在于促进患者和家庭成员共同参与医疗保健的活动，使其成为医疗保健团队的积极成员和全面合作伙伴。其中，家庭包括由婚姻、血缘、收养关系、恋爱关系、亲密友谊为纽带而结合成的亲属团体。医院应该鼓励和支持患者定义其“家庭”是谁以及如何参与其中。参与包括共享信息、提出问题、决定治疗方案、参与护理协调、帮助预防安全事件或医疗错误以及识别发生的不良事件并报告[5]。参与涉及患者、家庭成员、临床医生和医院工作人员的行为，以及支持这些行为的组织政策和程序[6]。

2 患者和家庭参与患者安全的形式

2.1 参与就医议程和健康管理

家庭成员可以帮助患者做好就诊准备，促进患者和医生的有效沟通，同时在就诊过程中可以帮助患者提问、做笔记、记住和理解医生的指示，提高就诊效率和安全性；另外在患者回家后，家庭成员也可以参与患者健康管理，帮助设定目标和维持健康行为[4]，创建用药清单，协助患者辨别和记录药物治疗效果，提高用药依从性和安全性[7]。家庭成员参与患者就诊前准备、就诊过程以及就诊后的健康照护支持和监督,明确就诊的咨询重点，协助理解健康问题，帮助患者更好地创建个人健康档案，提高患者自我保健能力和遵医行为，为患者健康带来更好的结局。针对年龄较大、健康素养低或有多种疾病问题的患者，大力提倡家庭成员参与到患者的健康管理中来。

2.2 参与以家庭为中心的查房

以家庭为中心的查房方式至少包括主治医生、患者和患者的家庭成员，共同在床边参与针对患者的医学讨论，共享决策，另外也可以邀请多学科团队成员，例如护理人员、住院医生、药剂师、康复治疗师、社会工作者和其他需要的人一同参与[8]。与临床医生合作制定目标、积极参与患者的护理计划、疼痛管理以及出院计划等，可以协助患者顺利完成从医院到家庭的过渡，减少可预防的再入院事件。这种查房方式，使得患者和家庭成员感受到被尊重、被倾听、被视为积极的医疗团队伙伴，使患者和家庭成员的焦虑情绪得以减轻，促进患者和家庭作为医疗团队的一部分参与进来，并允许其对信息交流和医疗决策进行协作[9]。多项研究指出，实施以家庭为中心的查房后，医疗团队与患者和家庭成员间的沟通得到改善，患者住院时间缩短，医生平均查房时间减少，可预防的不良事件发生率降低,患者满意度和员工满意度提高，护理的安全性和质量亦提高[9-12]。美国重症医学会和美国儿科学会等组织更是提倡将“以家庭为中心的查房”纳入护理的组成部分，并强调需要将患者的家庭纳入到患者的临床决策过程中[12]。以家庭为中心的查房为患者、家庭成员、医疗专业人员、医学生提供了交流和学习的平台，赋予患者及家庭成员更好的知情权，在鼓励患者及其家庭成员共享信息、积极参与讨论及提问的同时，也为跨学科团队成员提供了分享其专业知识的机会，不仅有助于澄清医嘱和治疗方案，满足患者及家庭成员的教育需求，促进其参与治疗决策，也有利于跨学科团队沟通合作，共同制定最佳的治疗护理计划，促进医学教育，改善患者结局。

2.3 参与护士床边交接报告

美国联合委员会医疗改革中心指出，近80%的严重医疗错误是医护人员在工作交接时沟通不畅所导致的[13]。护士换班交接时需要成功完成信息传递，以防止不良事件和医疗错误的发生。护士床边交接报告是以团队的形式对患者进行检查，以查看即将交班护士的交接报告是否与患者的要求相符，同时两位护士联合对患者进行评估[14]。家庭成员参与护士床边交接报告是患者、家庭成员和护士之间有效沟通的机会。要求每次换班时在患者床边进行交接班，由交班护士询问患者希望哪个家庭成员或亲密的朋友参加，对于患者认可的家庭成员或朋友，护士邀请其参与交接班，否则请其暂时回避以保护患者隐私。交班护士向患者及其家庭成员介绍接班的护士，并运用SBAR沟通模式(situation现状-background背景-assessment评估-recommendation建议),以患者及家庭成员可以理解的语言进行口头交接，接班护士对患者进行重点评估，核对需要完成的任务，并询问患者及家庭成员的需求和疑虑，每例患者交接班时间约为5 min[6]。多项研究表明，家庭成员参与护士床边交接报告，可以提高患者安全，降低住院患者的跌倒发生率、压力性损伤发生率等，减少用药错误，减少呼叫铃呼叫次数[13,15-16]。另外家庭成员参与护士床边交接报告还可以提升患者和医院员工满意度，改善护士的时间管理能力，增强护士责任意识[16]，参与的护士表示实践能力得到提升，能够更好地确定患者护理的优先顺序，安排工作的能力更强，并且总体上减少加班时间[6,13,16]。通过邀请患者及家庭成员参与，可以使患者及家庭成员有机会了解班内发生的情况以及后续的护理步骤和治疗要点，减少被忽视感和焦虑感。在床边交接过程中患者及家庭成员也可以帮助发现潜在的错误，确保护士之间安全移交护理工作。此外，于护士而言，该交接形式确保了护理的连续性，接班护士通过面对面地与患者及家庭成员互动，可更好地了解其需求和顾虑，评估患者病情，澄清并解决错误信息，明确班内工作的轻重缓急，有利于护士更好地掌握患者整体情况，并结合患者实际合理安排工作。

2.4 启动快速反应团队

快速反应团队是医院急救系统的一部分，通常由具有重症监护经验的专业人员组成，当患者出现病情恶化的早期预警信号时，快速反应团队被召唤到床边立即对患者进行评估和治疗，防止患者发生心搏骤停或死亡。允许患者和家庭成员启动快速反应团队是一种新颖的干预措施，有利于患者和家庭成员寻求帮助，召集医疗专业人员来评估和应对患者病情恶化[17]。美国匹兹堡大学医学中心开发并实施了由患者和家庭成员启动的快速反应系统，名为Condition Help(健康状况帮助)项目[5,17]。该医学中心的所有患者和家庭成员在入院后都会由护士介绍有关Condition Help项目的相关信息和启动快速反应团队的电话，如果患者的健康状况发生明显变化但医疗团队对该变化或对家庭成员的担忧没有反应，则鼓励家庭成员使用内线电话启动快速反应团队。每次启动呼叫后的24 h，医院患者关系协调员会到床边询问患者及家庭成员。在匹兹堡大学医学中心实施Condition Help项目的9个月内，接到了21个电话，与拨打电话的家庭成员面谈后发现其均对该项目持积极的态度，患者表示感到安全，受到尊重和被赋予权力。大多数患者Condition Help的呼叫均满足紧急需求的标准，且大多数呼叫的原因与患者和临床医生之间的沟通问题有关[5]。Eden等[17]研究回顾了匹兹堡大学医学中心在2012年1月至2015年6月期间所有拨打Condition Help的367例次电话，发现其中41.4%的电话促进了患者照护方法的变更或医疗管理的变化。另外也有研究发现，允许患者和家庭成员参与启动快速反应团队，可以改善患者的预后，提高患者满意度[18]。家庭成员启动快速反应团队在国内未见报道，但美国、英国和澳大利亚等国家都已制定并实施患者和家庭启动的医疗升级方案[19]。虽然医护人员会警惕患者的病情恶化，但家庭成员最直观地了解患者的身体状况，可能比医护团队更早意识到病情恶化的迹象，通过向家庭提供寻求紧急帮助的途径，可以及时认识患者的病情恶化并减少可预防的不良事件，是另一种安全机制。

2.5 担任顾问提供见解和建议

医院邀请曾在院内接受过照护的患者及家庭成员担任顾问，由其提供见解和建议，帮助医院根据患者和家庭的需求提供护理和服务，必要时参与医院管理和流程制定。患者和家庭成员通过顾问的形式与医院合作，可以帮助医护人员更好地了解患者或家庭的观点，帮助改善医院的系统问题和照护流程，能对医院产生长期有利的影响，包括为患者带来更好的护理体验和健康结局，减少错误和不良事件，提高患者忠诚度和员工满意度，改善医院财务业绩等[20]。一般而言，顾问需要具备积极的人生观、尊重他人观点、超越个人经历思考、愿意倾听、主动分享见解和信息等特质，医院会向潜在的顾问发放招聘邀请，通过面试后医院提供与其职责相关的培训，并与其签署保密声明。此外，医院会指定一名员工担任顾问的联络员，联络员负责医院领导、临床医生、其他员工和顾问之间的交流、联系，确保顾问的参与度，监督顾问活动并为其提供指导和支持，跟踪并了解顾问的感受和成就，促进顾问的持续参与[21]。根据参与的目标范围和深度不同，顾问又可分为短期项目顾问、患者和家庭咨询委员会顾问、质量和安全委员会顾问。受聘担任顾问，可以让患者和家庭成员作为医院的合作伙伴平等参与医院设施安全改进、医疗流程的设计、患者教育材料的审核等，通过积极地发挥其力量和影响力，确保医院员工在工作中纳入患者和家庭的观点，不断改善患者就医体验，另外这种方式也可以确保患者和家庭成员在组织层面参与关键决策，作为监督者的身份促进医疗服务的公开化、透明化，有利于提升医疗品质，确保患者安全。

2.6 报告不良事件

患者和家庭成员是识别和预防患者安全不良事件的关键伙伴，其参与报告不良事件是一项重要的患者安全创新，可以帮助医院识别医院层面未能发现的医疗错误,通过分析错误的原因和落实干预措施提高医疗护理的安全性[2,22]。经历或遭受安全事故伤害的患者和家庭成员可以通过分享经验以及事故的影响，提供对出错原因以及本可以预防错误的行为的见解。患者和家庭成员可以作为医护人员额外的“眼睛”和“耳朵”，帮助医护人员更好地识别人为错误和系统故障，有效地保护患者在医疗过程中免受伤害，通过共享其对发生不良事件原因的见解，有助于医院职能部门及员工进一步反思改进，创造一个更安全、更以患者和家庭为中心的工作环境。该参与形式从患者安全角度而言是一种有益的变革，可以作为医院不良事件数据的有价值的补充来源，但需要建立在国民拥有良好的教育素质以及医患关系和谐的基础上。

2.7 其他参与形式

除以上主要参与形式外，医院或地区的卫生服务部门还可以采取其他措施来增加家庭成员的参与度。例如有些医院改变组织政策，允许患者的家庭成员存在于患者的心肺复苏和侵入性治疗过程中[23]；有的医院重症监护室消除探视时间限制，实施开放式的探视政策[24]。另外如加拿大艾伯塔省卫生服务部门则征求患者和家庭成员的意见或通过协作邀请其参与医疗保健政策、临床实践指南等材料的制定[25]，邀请患者和家庭成员参与到临床研究过程中，包括研究问题的发展、数据收集和分析各个阶段，以便更好地满足患者和家庭的需求并改善研究设计[26]。

3 结语

提高医疗服务的质量和安全是一项具有挑战性的任务，而作为最直接的影响者，患者和家庭参与医院质量和安全工作有助于在彼此之间建立信任关系和合作伙伴关系，促进卫生专业人员与患者和家庭成员之间的沟通交流，促进医院改善环境和流程中的不足，提升医疗服务质量，为患者带来更好的就医体验，并最终提高患者的安全性，改善患者的结局。越来越多的国家或地区的医院正在加大力度，在政策和计划制定、患者安全、质量改进、患者体验、专业教育以及研究和评估等方面与患者和家庭合作。目前国内的医院虽然也鼓励家庭成员参与患者的护理过程、参与患者的治疗决策，但患者和家庭的能动性并未被激发，更多的时候是配合医护人员进行日常生活照护，后续还需要进一步结合我国的实际情况，探索符合我国国情的实施策略，通过患者和家庭参与有效地改善患者安全，提高医疗质量。