芳香辟秽法防治新型冠状病毒肺炎的理论探讨

于会勇 刘国星 刘畅 崔红生 毕伟博 弓雪峰 董惠萍 王成祥

1.北京中医药大学第三附属医院 北京 100029 2.首钢技师学院

2019年12月，湖北武汉爆发新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]，人群普遍易感，疫情发展迅速，在我国其他地区及境外呈现出流行趋势[2]。该病作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病范畴，并按甲类传染病管理[3]。中医药理论指导下的COVID-19防治工作取得举世瞩目的治疗效果[4]。COVID-19属于中医“瘟疫”的范畴[5]，祖国医学在数千年的实践历程中，对瘟疫的诊治积累了丰富的经验，形成了深厚的理论基础[6]。中医学认为瘟疫的病因是天行“疫疠之气”，“芳香辟秽”即是一种重要的治法。

1 疫疠之气、秽浊之气与“瘟疫”

《说文解字今注》，“疫，民皆疾也”[7]559“疠，恶疾也”[7]556“秽，芜也。 古字作薉”[7]60“浊，水出齐郡厉妫山，东北入钜定”[7]805。疫疠，即具有强烈传染性和危害性、可造成广泛流行的疾病。秽浊的表意有枯萎凋腐、浑沌重浊，引申含义为肮脏不净、浑浊不清[8]。《周礼·天官·冢宰》：“四时皆有疠疾。 ”[9]83郑玄注：“疠疾，气不和之疾。 ”[9]83《素问·本病论》：“民病温疫早发，咽嗌乃干，四肢满，肢节皆痛。”《诸病源候论·疫疡病诸候》：“病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”[10]《医学入门》卷四：“疫疾如有鬼疠相似，故曰疫疠，又曰时气。”[11]疫疠之气是天不和之气，即非其时而有其气，为失常之气。瘟疫是感受疫疠之气形成的流行性急性传染病。“秽浊”，即污秽混浊，秽浊之气即腐败污秽之气以及山岚瘴气等。因饮食不慎、受纳腐败或进入深山湿林触冒瘴气，出现胸闷脘痞、恶心呕吐等；亦有尿浊、泻痢脓垢、带下污秽，或身体散发出腐臭气味，此为感受秽浊之气而产生的污秽混浊的病理产物。此外，湿热熏蒸不解，秽浊之邪内结脏腑窍道、外浸玄府腠理，则见肌肤发黄，甚则清窍壅塞而昏瞀不知。即《温病条辨·上焦篇》：“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。”[12]65由此分析，人体出现秽浊之邪，多因气血环周不利，水液运行不畅，湿浊内踞，兼有瘀毒。

《温病条辨·上焦篇》言“疫者，疠气流行，多兼秽浊”[12]27，点明疫邪具有易于传染、兼夹秽浊的特征。瘟疫传染性强，病变迅速，消耗人体气血精微，可见口渴、乏力、倦怠，甚则神衰多寐等虚弱证候；亦败乱脏腑功能，阻碍生化，则见咳痰、呕吐、腹胀、大便臭秽等病理产物堆积的实证。

2 芳香辟秽法的内涵与实践

芳香辟秽，即以芳香之品辟邪扶正，疏利通达，开闭化滞，推陈祛腐。《神农本草经百种录》论及：“香气盛则秽气除。”[13]其用法可概括为宣达上焦、辟秽行气，开化中洲、辟秽化浊，芳香开窍、辟秽醒神三方面。

2.1 宣达上焦，辟秽行气 即以芳香之品通利肺系、宣达上焦。我国对芳香药的使用自古有之，《山海经》中记载薰草“佩之可以已疠”[14]，《周礼·秋官》记载有“莽草熏之”“焚牡菊，以灰洒之”[9]71等，以戴香、熏香形式来驱虫、驱邪、防害。《史记·礼书》记载有“侧载臭茞，所以养鼻也”[15]，即身佩香药以通窍利肺、行气益脾。长沙马王堆汉墓出土有香囊、香枕、茅香，以及桂皮、杜蘅、辛夷、茅香、花椒、藁本、佩兰、干姜、高良姜等香药[16]，表明西汉时代已经非常重视采用熏香或佩戴香药以辟秽驱邪[17]。《备急千金要方》记载了“太乙流金散烟熏，赤散搐鼻、辟瘟杀鬼丸香佩、粉身散作粉剂扑身、桃枝洗方外浴”[18]等外治法防治瘟疫。邪气飘扬弥散，浸染清气，从口鼻而入，内结脏腑，通过熏香、佩香，使得芳香之气环周居室，亦从口鼻而入，宣肺醒脾，发挥宣达气机、辟化邪气的作用。研究发现，定时闻嗅中药香囊能有效减少呼吸道感染的发生[19]；中药烟熏、佩戴可作用于呼吸道黏膜，促进分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）的产生[20]；冰香散挥发油对甲型流感病毒感染小鼠Th1/Th2细胞免疫平衡具有调节作用[21]。

2.2 开化中州，辟秽化浊 以芳香之味开化中州、除湿逐秽。《类证治裁·霍乱》记述：“霍乱多发于夏秋之交……饮食生冷失节，清浊相干，水谷不化。”[22]242治以“苏合香丸通痞塞，次用藿香正气散吞来复丹，以控痰涎”[22]243，以及平胃散、神香散、五苓散、胃苓汤等。《古今医案按》记述：“三四月，草深偃俯，久雨湿烂，而时令蒸郁，其性上炎，一种郁勃之气，入虚人口鼻，即患瘴闷。轻者用平胃藿香正气散，重者苏合丸、七香丸、诸葛行军散即愈。”[23]霍乱是指以脏腑之气挥霍撩乱，而产生剧烈吐泻为主要表现的急性传染病。遇山林湿蒸虫腐，或感受夏秋湿热、胃纳生冷馊质，脏腑气机乖逆，三焦气化失常，出现闷满吐泻、身负秽败污浊，即以芳香之剂疏达气机，通利三焦，祛湿导滞，辟秽化浊。温病学家吴鞠通对芳香法的运用有大量的研究，在《温病条辨》中总结有苦辛芳香法、辛凉芳香法、辛淡合芳香法、微苦微辛微寒兼芳香法、苦辛淡合芳香开络法等，代表方剂有三黄二香散、清络饮、滑石藿香汤、三石汤、三香汤、香附旋覆花汤等。早期治以芳香逐秽化浊，防止其胶着缠绵，同时以辛凉芳香法散热解毒，轻以去实，减少变证的发生；中期治以芳香败毒驱浊，芳香入络，透络以化浊，使浊秽去而郁结自开，防止浊邪上扰，闭阻清窍；后期治以芳香开窍为急，以芳香化秽浊而利诸窍、开闭结；缓解期以芳香轻药清络中余邪，透络中余热，拟方缓图以达痊愈。这些方剂治法在临床实践中取得显著的疗效。饮食中的调味香料，诸如姜、葱、蒜、八角、茴香、肉桂、草果等，相互搭配，能除腥解腻、理气开胃、健脾助运，量少而不可缺，亦为辟秽除湿之用。

2.3 芳香开窍，辟秽醒神 温病学著名的 “凉开三宝”安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，是芳香辟秽法最突出的应用，临床中常常济危笃以获安。安宫牛黄丸组成有牛黄、犀角、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等[12]74，紫雪丹组成有石膏、寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、元参、升麻、甘草、丁香、朴硝、硝石、麝香、朱砂等[24]，至宝丹组成有生乌犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黄、牛黄、龙脑、麝香、安息香等[25]，方中均突出使用芳香药。吴鞠通曾深刻阐述：“郁金草之香，梅片木之香……雄黄石之香，麝香，乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复……（木香、沉香、丁香、麝香）诸香化秽浊，或开上资，或开下资，使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。”[12]75由此可见，危重证出现气血凝滞、秽浊相害、神机失用，以芳香雄烈之味辟邪逐秽而解毒散瘀、通达脏腑而开窍醒神，在救治过程中发挥着不可替代的作用。

3 COVID-19与疫疠之气、秽浊实邪密切相关

武汉市地处江汉平原，长江与汉江在此相汇，湖网交织，河道纵横，雨水充沛，温暖多湿。2019年为己亥年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，即上半年风气为主，下半年火热之气加临[26]。《素问·六元正纪大论》论述厥阴司天之年：“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”2019年武汉市冬至、三九时节不寒反暖，连绵多雨，水湿流行，形成疫疠之气致病的外在条件[27]。初起之时，疫疠湿浊之气阻于肌表经络，湿邪困阻气机，清阳之气运行道路不畅，阳气郁而化热，同时湿属阴邪，与脾经关系较大，易出现中焦病证，因而本病在医学观察期出现乏力或有发热伴胃肠道症状；若疫疠之气由表入里，或久恋于肺，浊邪胶固，郁而化热，肺热炽盛，炼液成痰，痰热壅肺，肺气郁闭，或疫毒邪气入里直困中焦，脾胃受伤，纳运失常，气机不畅，因而确诊病例见发热、咳嗽咯痰、胸闷脘痞、周身酸痛、恶心腹胀、大便稀溏或便秘；疫疠之气迅速耗伤气血津液，肺气衰微，元气大伤，阳气暴脱，阴竭阳绝，则会转为重症，出现呼吸困难、汗出肢冷、烦躁昏聩[3]。

王玉光等[27]认为，患者以身热不扬、咳嗽、乏力、纳差、舌苔厚腻为主要症状，病性为湿毒，为湿毒疫，病位在肺脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”，“湿毒”是本病的病理核心，“湿毒化热”为主，并非“热毒夹湿”，治疗强调芳香化浊辟秽，透表散邪，升降脾胃，给邪以出路。其他医家则发现，多数患者舌体偏胖大，有齿痕，厚腻苔甚至腐苔者多，均表现出“湿”的特点，结合地理气候呈现湿象，提出将本病归属于以湿邪为主的疫病[28-29]。刘清泉等[30]认为，患者主要表现为早期发热，身热不扬，干咳，乏力倦怠突出，以及食欲差、恶心、便溏、腹泻等，舌苔普遍为腻苔，病程也呈现湿邪致病黏滞、重浊的特征，多数起病缓慢，潜伏期长，症状温和；后期少数患者可加速发展为痰瘀壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱等证，主要证候要素是湿、热、毒、瘀及气虚，湿邪致病的特点明显。张伯礼院士等研究发现，患者入院时最常见症状前5位依次为纳呆、腹泻、低热、少汗、咳嗽，最常见舌象为腻苔、白苔、薄苔，从新入院病例第一时间采集的症状来看，发热、咳嗽、咯痰出现频次较发病初期时有下降趋势，而纳呆、腹泻、恶心等胃肠道症状明显增多，患者发病时多为湿邪困表证，在发病-确诊-收治入院过程中，其证候经历由表入里的演变，入院时最常见湿浊伤中证[31]。张伯礼院士等通过研究新冠肺炎中医药的方证规律，总结出“湿毒侵袭、气机升降失调”是COVID-19的核心病机之一[32]。唐祖宣、杨春波、李佃贵、孙光荣4位国医大师以毕生实践经验开出10个治疗类处方，使用中药61味，研究提示其用药总频次为102，使用频次≥3次的中药分别是甘草、黄芩、藿香、知母、半夏、赤芍、茯苓、厚朴、金银花、麻黄、桑白皮、杏仁，其中甘草出现9次（8.8%），黄芩出现5次（4.9%），藿香、知母均出现4次（3.9%），半夏、赤芍、茯苓、厚朴、金银花、麻黄、桑白皮、杏仁均出现3次（2.9%），体现出以“化湿、清热、解毒”为基本法则[33]。

从以上实践发现，COVID-19是感受 “疫疠之气”而发，初起见身热不扬或低热，不恶寒，干咳，口渴，表现出风温夹湿的特点。渐进湿浊内阻，咳痰难出、喘息胸闷、脘痞，或呕恶，重症湿浊与痰瘀交缠成秽浊毒邪，充斥脏腑，弥漫三焦，出现动辄气喘或需要辅助通气，高热神昏，烦躁，胸部CT影像学上可见肺实变表现，解剖见肺组织出血、水肿、坏死[3]。综上所述可见，湿邪的发生发展变化贯穿了COVID-19的整个病理过程。初起湿留不去、郁结凝塞，气血运行不畅，水液代谢不利，进而累积生浊，湿浊停滞，与痰饮瘀毒互结而成秽浊实邪，壅塞脏腑、蒙闭心窍，最终导致阴阳离绝。

4 芳香辟秽法治疗COVID-19及急性传染病的构想

根据湿邪逐步发展变化产生秽浊实邪的病理过程，结合COVID-19的临床表现，针对以湿邪为病机特点的急性传染病，可总结出从“行气-祛湿-化浊-破血”四个层次运用芳香辟秽法的治则。

4.1 芳香行气 若湿阻气机，脾运不健，肺卫失宣，卫外不固，则易感于邪。察气候失节或饮食失宜，湿邪将现，先以芳香行气之品如苏叶、香附、佛手、杏仁等配伍调服，并以冰片、苍术、藿香之类裹制香囊，定时闻嗅。芳香之品多味辛性温，能通能散，有近风之性、温中之用，故能胜湿和中，使脾运如常，肺系固密，邪无可乘之机。及时开展有效预防措施，对于保护易感人群、降低感染人数、减轻感邪病情具有重要的作用。

4.2 芳香祛湿 新感初期，见湿邪之象，如咳痰、纳呆、倦怠、便溏、舌苔白腻等，是因病位及脾，运化不健，痰饮内生，胃虚肠滞。此时湿邪特点呈现，将有缠绵胶结之变，应当尽快积极干预，治疗兼加芳香化湿，如藿香、佩兰、陈皮、香薷、薏苡仁、白豆蔻、白扁豆之品，使初生之湿，得芳香化解。湿去则气机调畅，脾运得复，中焦开化，肺脉受资，正气渐充，为驱邪外出提供基本条件，避免湿重成浊。

4.3 芳香化浊 若湿邪未除，积而成浊，湿浊壅滞，见咳痰粘腻、胸闷脘痞、泛恶欲吐、腹胀便结或便溏等，是湿邪困脾，与痰浊相结弥漫三焦的表现，脾阳受困，中气虚馁，枢机不利，湿浊相干，肺失宣降，肝胆失疏，肠腑郁滞。湿浊厚重，漫延上下，将有结聚瘀毒、蒙塞心窍之势，此时是病情的关键转机，此时选用化浊之品，可扭转病势，截断病情。治以芳香化浊，如厚朴、苍术、砂仁、草果、槟榔之品，调畅气机，燥湿健脾，使脾阳恢复，水道通调，气血流畅，重浊排化。

4.4 芳香破血 邪气深入，若湿浊瘀毒胶结，内闭脏腑，外生秽败，则见神昏谵语，气息衰微，二便闭结或不禁。心主血脉，君主之官，神明出焉。神明衰亡，是气血津液不归正化、受邪煎熬而成瘀塞，其最根本最严重的病机在于血分瘀滞胶结，故当以芳香走窜、破血行瘀之品，使心窍得开，神明复出，津液能通，秽浊得化。如温病三宝及苏合香丸，奏开窍醒神、通闭解结之效，其中麝香、雄黄、冰片出现较多，不仅有芳香通络、辟秽化浊之效，更能破瘀行血、解毒散结，其效力雄厚，用量轻微，取法得当，变化神奇。《素问·腹中篇》论述：“芳草之气美，石药之气悍，二者其气急疾坚劲。”指出芳香药石性味峻烈，亦说明其药效宏大、作用迅捷。

5 结语

综上所述，在中医学数千年防治瘟疫的临床实践中，对于外感疫疠之气、秽浊之气，产生以湿邪为病机特点的急性传染病，芳香辟秽法具有突出而且确实的疗效。COVID-19属于中医学“瘟疫”范畴，感“疫疠之气”“秽浊之气”而发，具有湿邪阻滞、化生秽浊的病机特点，湿邪秽浊之气的发展变化贯穿病机发展变化过程的始终。以芳香辟秽为原则，在COVID-19不同阶段以行气、祛湿、化浊、破血之法辨证施治，内消壅结，外除秽败，复原生化之纪，截断扭转病势，防止轻症转重、重症转危，促进瘥后康复，为运用中医理法防治全球流行的COVID-19疫情具有重要的意义。