《新生入学体检结核病检查规范》解读

成君

学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重点领域，近年来随着各项防控措施的规范化实施及其在各级各类学校的全面开展，学生肺结核疫情呈现出与全人群不一样的特点[1]。部分地区疾病预防控制机构在对当地报告的学校结核病突发公共卫生事件的处置中发现，学校未进行新生入学体检、学生带病入学是造成结核病在校园内传播的一个重要原因。尽管《结核病防治管理办法》[2]、《“十三五”全国结核病防治规划》[3]、《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[4]和《中小学生健康体检管理办法》[5]等多项规范、标准都涉及到新生入学结核病检查，但尚缺乏系统涵盖新生入学体检结核病检查全过程的规范或标准。因此，在中国防痨协会标准化专业分会广泛征集团体标准的背景下，中国疾病预防控制中心牵头组织多家结核病防治机构、体检和健康管理机构，在严格遵循现有国家规范和标准，并结合技术手段进展的基础上，共同编制了《新生入学体检结核病检查规范》，为各地开展新生入学体检中的结核病检查工作提供指导。

一、标准编制的背景和目的

对学生进行结核病健康体检，并对发现的结核病患者开展规范处置，有利于及时发现和控制传染源，减少结核病在校园内的传播，对患者、学校及整个社会都具有积极的意义，是传染病防治“关口前移”的真实体现。

《结核病防治管理办法》[2]要求，在组织开展健康体检和预防性健康检查时，应重点做好各级各类学校、托幼机构的教职员工及学校入学新生的结核病筛查工作；《“十三五”全国结核病防治规划》[3]明确提出，将结核病筛查纳入学校入学的健康体检项目，并将“学生体检结核病筛查比例明显提高”作为规划考核指标；2017年6月26日，原国家卫生和计划生育委员会、教育部联合印发的《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[4]要求将结核病相关的检查项目作为学校新生入学体检的必查项目，并将不同类型学校的入学新生结核病检查方案作为一个单独的附件列出；八部委联合下发的《遏制结核病行动计划(2019—2022 年)》[6]也提出要开展重点人群结核病防治强化行动，要求学生结核病筛查比例要明显提高。此外，原卫生部和教育部2008年联合下发的《中小学生健康体检管理办法》[5]明确要求将结核菌素皮肤试验作为小学、初中入学新生的必检项目，《WS/T 642—2019 普通高等学校传染病预防控制指南》[7]要求新生入学时和毕业前应分别进行一次健康体检，并将结核病筛查作为入学新生体检的必查项目。

但是，现有的规范、政策性文件没有将新生入学结核病检查工作中涉及到的内容进行系统化整合，在实际工作中需要在不同标准和规范中查询，而且缺乏技术和操作上的细节要求，如缺乏针对可开展结核病筛查的体检机构的系统要求，各地在选择和确定新生入学的体检机构时存在困惑，不清楚什么样的体检机构可有质量保证地开展结核病相关的筛查；对结核病检查方法的要求分散在不同的标准里，造成结核病检查手段在各地实施状况不一，尤其是转学学生是否进行入学体检，采用哪种方案进行体检尚无统一标准；此外，缺乏建立健康体检相关数据的记录、收集和管理的标准，体检数据没有标准的收集格式和工具，为数据查询和追溯带来障碍。因此，建立新生入学体检结核病检查相关的标准，用以指导和规范新生入学体检中的结核病检查十分必要。

本标准旨在指导各地选择符合标准的体检机构开展新生入学体检中的结核病相关检查，并进一步细化和规范各环节的工作，建立体检数据系统化收集和上报的途径和方式。

二、标准的主要内容

本标准规定了各类学校在新生入学体检中进行结核病检查的体检机构要求、检查方法、检查程序、结果反馈、档案管理和后续处理。

(一)适用范围

在适用的学校和对象方面，本标准一是强调各类学校均可参照本标准开展新生入学体检中的结核病检查，二是强调转学学生也应被作为入学新生看待，需进行入学体检的结核病检查。《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[4]、《WS/T 642—2019 普通高等学校传染病预防控制指南》[7]和《GB/T 26343—2010 学生健康检查技术规范》[8]的各项要求主要覆盖教育系统以内的各类学校；但是，近年来已有多个教育系统之外的培训学校发生学校结核病聚集性疫情甚至突发公共卫生事件，新生入学时没有进行结核病检查是事件发生的重要原因。因此，本标准不仅涵盖了教育系统内的教育培训机构，也将学校的范围扩大到在人力资源和社会保障部门登记的技能培训学校。同时，为了保证所有新进入学校的学生未患结核病，即使学生在升学时已经进行了相关的结核病检查，在转学进入另一所新学校时仍需要进行结核病筛查。

(二)对健康体检机构的要求

《中小学生健康体检管理办法》[5]、《健康体检中心基本标准(试行)》[9]、《健康体检中心管理规范(试行)》[10]和《健康体检管理暂行规定》[11]对于健康体检机构的执业条件和许可、健康体检中心人员配备数量及资格要求、分区布局、基本设施和仪器设备、急救和信息化管理、质量管理、档案管理和体检报告等均有明确要求。本标准主要从以下2个方面进一步强调和细化：一是体检机构必须获得卫生健康行政部门开展健康体检工作的许可，二是应具有开展结核分枝杆菌感染检测的能力、设备和人员，接受指定机构的培训并考核合格。

医疗机构获得《医疗机构执业许可证》是开展相关医疗工作的前提，但并不是取得这个许可证的机构都可以开展健康体检，这可能是在实际工作中容易被忽视的问题。要开展健康体检，在满足场所设置、诊疗科目、人员和设备的要求下，还需由核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门对其进行审核和评估，具备条件的可允许其开展健康体检，并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏中予以登记[11]。

上述对体检机构的标准均未涉及对结核病检查相关的设施设备和人员技术的要求。对于幼儿园、小学和非寄宿制初中无肺结核可疑症状但有结核病患者密切接触史的入学新生，以及对于寄宿制初中和高中的全部入学新生而言，采用结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验进行结核分枝杆菌感染检测是结核病检查的一个必需开展的环节，其结果对于是否将入学新生转诊到结核病定点医疗机构接受进一步的病原学检查至关重要[4]。因此，本标准在现有体检机构设置标准的基础上，增加了结核分枝杆菌感染检测的相关要求，人员需接受省级结核病质量控制(简称“质控”)中心或省级指定的市级结核病质控中心的相关培训并考核合格，否则不能作为新生入学体检结核病检查的机构。

(三)结核病检查和转诊的方法

按照《学校结核病防控工作规范(2017 版)》附件1中不同类型学校的新生入学结核病检查方案里所涉及到的全部内容，本标准对新生体检中结核病检查基本信息收集的内容及要求、结核分枝杆菌感染检测和胸部影像学检查的方法、应接受进一步检查的学生的转诊提出了明确要求。

在收集基本信息时，强调对于幼儿园、小学和初中入学新生，其接触史和肺结核可疑症状的询问可由其监护人回答，这些学生年龄小，可能并不知道情况，或对问题不能理解，或不能清楚描述，他们提供的信息缺乏准确性。另外，还强调在标准的附录A中记录信息时，学校名称应该是该学校当时的、规范的全称，由于近年来各地学校扩招、合并、更名等情况较多，如用过去的学校名称或当地的简称，可能会给疾病预防控制机构后续与学校的联系带来障碍，不利于学校结核病疫情的及时处置，对于不采取集中体检方式进行新生入学体检的学校应尤为注意。

在检查技术方面，一是强调虽然在多个标准和规范中均提及结核菌素皮肤试验，但患有急性传染病、对多种药品过敏、无法查验皮肤试验结果，以及其他经医生判定不适合进行皮肤试验的学生，不能进行皮肤试验[12]，可采用γ干扰素释放试验进行结核病筛查[13-14]。二是强调对于需接受胸部影像学检查的学生，应采用胸部X线检查，因在《规范健康体检应用放射检查技术》[15]中明确要求，健康体检应优先使用X线摄影，不得使用透视，除非有明确的疾病风险征象，否则也不宜直接使用 CT；且《学校结核病防控工作规范(2017版)》[4]也要求对各类学校中需进行胸部影像学检查的学生，要进行胸部X线摄影检查。

对需要转诊到结核病定点医疗机构做进一步病原学检查的学生，强调体检机构要采取多种方法保证学生转诊到位，包括进行健康教育，强化结核病防治相关知识，并指导留取夜间痰和晨痰的方法，使其能够留取合格的痰标本并尽快转诊到位；同时还对需转诊学生的信息传递提出了要求。

(四)结核病检查流程

标准的本部分对各类学校的入学新生结核病检查流程进行了详细而明确的规定，这些流程均完全遵循《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[4]附件1中各类学校的结核病检查方案的要求。

在实施时需强调以下3个方面：一是关于特殊教育学校、教育系统之外的培训学校的新生入学体检结核病检查流程，由于这些学校的学生存在入学时间、入学年龄等方面的差异，无法像其他学校一样采用一个统一的标准来要求，因此需根据学生入校时的年龄并结合学校是否为住宿制等因素，参照相应学校的检查流程来进行；二是关于转学入校生，需视其转入学校的类别、是否为寄宿制等，参照该学校入学新生体检的结核病检查流程进行；三是关于完成体检的时间，如果结核病检查在新生入校后比较长的时间才完成，体检中发现的肺结核患者很可能已经在校园内造成了一定范围的传播；因此，新生入学体检结核病检查越早完成越好，最好是在新生入校之前已全部完成，以保证学生入校时均未患肺结核。

(五)结果反馈和档案管理

参照《中小学生健康体检管理办法》[5]中学生健康档案管理、健康体检不同报告单及其报告时限的要求，本标准将这一要求的适用范围扩大到了中小学以外。在实施中需强调，各类学校新生入学体检的结果反馈和档案管理工作均应按照这一规范要求进行。这不仅能保证需做进一步病原学等检查的学生转诊到位，而且各学校和当地的教育行政部门也能系统掌握新生体检中发现的肺结核患者和感染者情况，为在学校进一步强化防控措施，开展有针对性的分类管理提供依据。

(六)后续处理

根据结核病检查的结果，对诊断为活动性结核病的学生患者，应按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[4]的要求进行规范管理。在实施中需强调，对于排除了结核病诊断，但结核分枝杆菌感染检测为阳性的学生，学校应加强对其进行健康教育，以及加强对其进行肺结核可疑症状的监测，一旦出现肺结核可疑症状，应及时就诊，明确诊断。

三、标准的使用

本标准是对《学校结核病防控工作规范(2017版)》[4]中新生入学体检结核病检查流程的细化和对技术的规范要求。在标准撰写过程中广泛征求了结核病防治、健康体检和教育系统等多方专家和工作人员的意见，并在初步完稿后以网上公示、邮件征询、会议征询等多种方式进一步广泛征求意见，最终得以定稿发布。标准规定了各类学校新生入学体检结核病检查中各环节的要求，适用于托幼机构、普通中小学、中等职业教育学校、普通高等学校、特殊教育学校和培训机构等学校的新生入学体检中的结核病检查，可供教育行政部门、学校、体检机构和疾病预防控制机构参考使用。